城乡居民基本医疗保险特殊病种种类及就诊管理

为加强学科建设，满足门诊病人的就医需求，我院全科医学门诊于3月4日开诊，由朱建军主任医师坐诊，门诊时间：每周二上午、周四下午。全科医学，是在家庭医学的基础上为个人和家庭提供持续和全面保健服务的医学专科，是一种新型的医疗模式，对全科医疗来说不分器官系统和疾病种类都在本学科服务的范畴之内。全科医学，是有关全人照料的医学学科（amedicalspecialtyofwholepersoncare），但并非所有临床专科的综合或者混合，它是其他专科医疗的前奏和后续。全科医学是医疗改革过程中产生的全新学科，内容涉及：内科、外科、肿瘤、精神卫生、健康体检、康复及家庭保健等相关学科，它能够与其他专科医生取长补短、协调合作，共同为病人提供方便、系统的服务。随着全科医学的发展，将进一步提高我院对初诊及有多系统疾病病人的综合医学诊治能力，提高门诊医疗质量，更好地保障医疗安全和患者的安全。更是为门诊患者就诊提供的一条便捷、高效的诊疗途径。

医院住院部九楼西病区于2013年12月1日正式全面开放，该病区为神经内科2及康复医学科。病区自开设以来运行良好。随着社会老龄化的发展，脑血管疾病等神经系统疾病发病人数逐年上升，以往神经内科核定床位已无法满足需求，神经内科病床数增加趋势越发明显，同时目前许多患者康复需求日益增加。值此契机，在院领导及科室各负责人协调下，正式成立九楼西病区。神经内科2主要收治各类脑血管疾病、神经衰弱、脑炎、重症肌无力、多发性神经炎、老年痴呆、帕金森病、头晕头痛等患者，能够开展脑血管造影、颅内动脉、颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉狭窄支架置入术，颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术，脑脊液细胞学检查，急性脑梗死静脉溶栓治疗，肉毒素治疗面部肌肉痉挛等。康复医学科与市残疾人联合会合作，成立舟山残疾人医疗中心，目前设有病房、门诊。主要收治卒中后偏瘫、周围神经性疾病、脑外伤术后、骨折术后，颈腰椎疾病、心肺功能不全等患者。目前科室设有各种关节被动训练、步态分析等运动治疗设备。有低频脉冲电疗机、中频治疗仪、超短波治疗机、红外线治疗机、吞咽言语诊治仪、步行训练器、颈椎牵引设备、腰椎牵引设备等理疗设备，另有作业治疗设备及言语诊疗设备和心理诊疗设备等。能够开展神经肌肉促进技术、物理因子治疗、作业治疗、言语及吞咽障碍训练、康复工程、心理治疗、中医传统治疗等。病区新成立意味着新的开始，九楼西病区全体医护人员为服务广大患者、保障医疗安全同恪尽职守、同心同德。

为进一步优化门诊心电图检查流程与诊疗环境。近期，门诊部针对心电图室检查病人多、等候时间长、通道拥堵、卧床病人动态检查隐私保护不够等问题，及时与信息中心、功能检查科进行协调、沟通，提出整改措施，并得到了有效落实。一是新建心电图检查呼叫系统，实现叫号检查，有效缓解了门诊二楼西北区域门口因心电图检查病人排队、等候而导致的拥堵现象。二是对动态心电图检查的病人实行分时段预约。三是对卧床做动态心电图检查的病人采取指定区域屏风遮挡进行隐私保护。改进措施既优化了病人心电图检查流程，减少了检查等候时间，使诊疗区域秩序井然，确保了病人的安全，提升了医院门诊服务质量和病人的满意度。

1．门诊就诊实行“先诊疗后付费”管理。参保人员凭“市民卡”进行自助挂号或人工挂号后，直接到相关科室就诊，诊疗等相关费用在就诊后在收费窗口收取。2、门诊诊疗医生需严格执行首诊负责制，医保病历按卫生部门有关病历管理要求书写清楚、完整、认真做好门诊日志登记。3．门诊诊疗医生需认真对就诊参保人员身份审核，做到人、卡、本一致。4．门诊处方量必须遵守医保规定，严格按急诊、门诊、慢性疾病分别规定的处方量执行，坚决杜绝“人情方”和“大处方”，坚持做到“人与病、病与药、药与量”相符。5．门诊医生在为医保病人开具处方时，应尽量使用医保可报销药品，因病情需要，如果确实需要使用自费药品的，需对患者或其家属交待清楚并取得患者同意后，方可使用。6．门诊医生要按疾病需求引导病人作相关检查和治疗，严格执行因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费，控制均次门诊费用、基药比例、药品比例等。7、特殊病种病人就诊时，必须出示“特殊病种卡”；与特殊病种相关的治疗、检查、用药医嘱必须在门诊特殊病种医嘱模块开具；与特殊病种无关的治疗、检查、用药医嘱必须另外在门诊普通医嘱模块开具。8．医保病人使用需医保审批的特殊药物等，经治医生要按医保规定认真填写审批表并报医保办审批核准盖印后才能使用。9．收治入院的医保病人，必须符合入院条件，参保病人持门诊病历卡、检查的报告单及住院通知书，按专病专治原则，收入相应病区。10．各门诊诊疗科室应积极改善就医环境，努力提高服务水平和服务质量，以保证门诊病人得到及时有效的治疗。舟山医院医保办2013年2月26日

1．严格按专科专病专治原则收治住院病人。不得推诿或拒收需住院的病人，也不得将无住院指征的病人收入院治疗。2．各科室在收治参保病人住院时，必须认真复核病人的医保病历、入院通知单、市民卡、身份证等相关证件，防止冒名顶替住院。3．参保病人住院须携带入院通知单、身份证、市民卡、医保病人专用病历本、门诊（或其他医院检查的）相关报告单据等资料。4．严格执行卫生行政部门、医保基金管理部门规定的“均次费用、平均住院日、药品结构比、有效费用比、基药比例、抗菌药物使用比例”等标准，杜绝“挂床现象”，也不得以超定额标准为由，让不符合出院标准的病人出院。5．参保人员因车祸、自杀、自残、打架斗殴或酗酒等导致的外伤，不属医保报销范围，收治病区要及时告知医保办。6、参保病人因特殊原因，在住院期间需更改姓名的，必须按照舟山医院“医疗证明出具管理制度”中的“姓名更改证明”流程进行，严禁住院病人通过更改姓名进行骗取医保基金行为。7．参保病人住院期间使用需医保审批的特殊药品、治疗项目、医用材料等，经治医师开具医保申请单，经医保办审核人员审核后方可实施。急诊手术、危重病人抢救可先实施后补办相关手续，但必须在三日内补办审批手续。8．医保病人住院期间，临床科室应尽量满足病人的基本医疗需求，优先使用医保范围内的药品、检查和治疗项目。确需使用自费药品和自费项目的，应事先征得病人或家属的签字同意。9.住院病人费用实行“一日清单”制度，“一日清单”应在当日或次日交病人或家属认可。舟山医院医保办2013年12月30日

一、参合对象入院时要主动出示本人身份证、市民卡、入院通知单等有效证件。出院结帐时，城乡居民基本医疗保险病员必须携带医疗卡，直接在住院登记窗口办理。参合对象只需支付个人自负部分医药费用，医保支付部分直接刷卡扣除。二、参合对象在我院住院发生的医药费用起报线为1000元。起报线以上至6万部分（包括6万元），符合医保支付规定的，医保支付支付55%；6万元以上部分，符合医保支付规定的，医保支付支付60%。参合人员按规定享受的城乡居民基本医疗保险政策范围内医药费用补偿，全年累计最高补偿限额为18.3万元。三、同一疾病住院时间持续90天以上的，以90天为一个结算周期。年内多次住院的，分次结报，费用不累计。第二次起住院起报线按500元计算。四、参保人员符合国家计划生育政策规定的住院分娩医疗费用：难产剖宫产每人次补助1200元；其他住院分娩费用每人次补助800元；非定点医疗机构住院分娩不予补偿。五、住院期间医保基金不予补助的医药费用：1.未参加本辖区合作医疗者的医药费用；2.有挂名或冒名诊疗等行为的；3.妇幼保健的医疗保健费用，终止妊娠手术的医药费用，计划生育手术及其并发症治疗费用；不孕不育症的治疗费用及辅助生育技术费用，特殊情况除外；4.非诊断所必需的不合理检查费用；5.诊疗费自负部分、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、救护车费、电炉费、特护费、陪住费、家庭病床费、包房费、交通费、用血互助金等；6.健康体检、器官移植、安装假肢、义眼、镶牙以及各种美容、气功、按摩、整形、矫治等费用，特殊情况除外；7.由于酗酒、自杀、自残、吸毒、斗殴或者其他违法、犯罪等行为所发生的医药费用；8.交通事故、医疗事故、生产性事故等由第三者责任赔偿部分的医药费用；9.工伤（含旧伤复发）发生的医药费用；七、参合人员有下列行为之一的，由经办机构责令改正，视情节轻重可暂停三个月至全年的医药费补偿待遇，并追回已经补偿费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。1.伪造、变造、涂改医药费收据、病历、处方、检查报告等，骗取医保资金的；2.与医务人员串通，骗取医保资金的；3.冒用、伪造、变造、出借市民卡就医的；4.将定点医疗机构开出的药品、器材进行非法倒卖的；5.符合出院条件，医院开具出院通知书后，仍不愿出院的；6.其它违规行为。舟山医院医保办2013年2月26日

一、职工基本医疗保险特殊病种种类（共18种），具体如下：1、白血病；2、全身各系统恶性肿瘤；3、先天性心脏病；4、慢性肺源性心脏病；5、心功能不全三级及以上；6、再生障碍性贫血；7、血友病；8、肝硬化功能失代偿期；9、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；10、脑血管意外后遗症；11、颅内及椎管内占位性病变；12、精神分裂症；13、重症情感性精神障碍；14、系统性红斑狼疮；15、重症肌无力；16、肺结核（免费政策外治疗费用）；17、器官移植术后抗排异治疗；18、艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）。二、职工基本医疗保险特殊病种就诊管理：1.职工基本医疗保险特殊病种门诊就诊，需出示“特殊病种卡”，医生开具与特殊病种治疗相关的药品、检查、化验等需在门诊医生工作站的“特殊病种医嘱模块”进行,与特殊病种治疗无关的,需另选门诊普通医嘱模块开具.2.职工基本医疗保险特殊病种享受范围：与特殊病种治疗相关的药品、检查、化验等；与特殊病种治疗无关的，按普通社保病人享受的报销比例执行，医生医嘱开具需在门诊医生工作站普通医嘱模块进行3.职工基本医疗保险特殊病种门诊医保支付比例规定：年度特殊病种门诊医疗费2万元以下部分，由统筹基金支付75%；2万元以上至4万元部分，由统筹基金支付80%；4万元至6万元部分，由统筹基金支付85%；6万元至8万元部分，由统筹基金支付90%；8万以上部分由重大疾病医疗救助金支付90%。4.住院特殊病种社保支付比例规定：因患各种恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的，每90天为一次结算期，其实际发生的医疗费，按住院时的定点医疗机构最高等级计算一次住院起付标准（舟山医院总部住院起付线为800元），并按住院报销标准予以报销。非放、化疗治疗的，按照普通住院刷卡结算。舟山医院医保办2013年2月26日

一、城乡居民基本医疗保险特殊病种种类共20种，具体如下：1.白血病2.全身各系统恶性肿瘤3.先天性心脏病和慢性肺源性心脏病4.心功能不全三级及以上5.再生障碍性贫血6.血友病7.肝硬化肝功能失代偿期8.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）9.脑血管意外后遗症10.颅脑及脊柱外伤后遗症11.颅内及椎管内占位性病变12.精神分裂症13.重症情感性精神障碍14.儿童孤独症15.系统性红斑狼疮16.重症肌无力17.肺结核（免费政策外治疗费用）18.10岁内苯丙酮尿症患儿定点购买无苯丙氨酸奶粉费用19.器官移植术后抗排异治疗20.艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗外）二、城乡居民基本医疗保险特殊病种就诊管理：1．城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊支付比例：符合医保支付部分，成年人补偿50%；符合医保支付部分，非成年人补偿60%。2．城乡居民基本医疗保险特殊病种的门诊医药费用结算方式：采取市民卡直接刷卡支付。3．城乡居民基本医疗特殊病种报销范围：只适于与特殊病种相关的各种治疗；与特殊病种无关的各种治疗只能按普通城乡居民基本医疗保险报销支付，符合医保支付部分费用报销30%（需连续2年参保）。4、城乡居民基本医疗特殊病种病人就诊流程：挂号就诊时，需向诊疗医生出示“特殊病种卡”，与特殊病种治疗相关的医嘱，在门诊特殊病种医嘱模块开具，与特殊病种治疗无关的医嘱，需另外在门诊普通医嘱模块开具，就诊结束后，凭“市民卡”到收费窗口刷卡收费。5．城乡居民基本医疗保险特殊病种病人住院治疗，其费用报销比例与普通城乡居民基本医疗保险病人一样，出院时可以直接刷卡结算。舟山医院医保办2013年2月26日