1、接诊
急诊分诊是接待患者的第一窗口,分诊护士要主动、热情地接待患者。分诊护士在接诊时应做到谨慎、仔细、认真,并对每一位就诊的患者负责,防止因患者的就诊方式不同而干扰自己的思维和判断。急诊患者到达后,分诊护士应快速对其进行评估、分析和判断,急危重患者先安排入抢救室进行急救,其他患者可根据所属科室安排进入相应诊室就诊。所有急诊患者的信息均应进行登记,内容包括就诊日期、时间(精确到分)、患者姓名、性别、年龄、通迅地址,初步诊断及转归去向等。
2、护理评估
(1)初级分诊:是通过简单而快速的评估(如5~10秒)来识别和筛选出那些明显需要紧急干预的患者,进行分诊决定时考虑对以下信息的分析。
①当前的问题:导致患者来急诊就诊的问题或情况。
②详细的信息:详细的信息非常有用,它有助于对问题的发生机制及情况的严重程度给予准确判断,信息可以从亲属、朋友、救护人员、警察或其他旁观者处收集。
③一般和客观的生命体征评估:基本情况,如年龄、性别、体型、移动、保健情况、衣着、气味、颜色、姿势、言语、行为、面部表情、出汗、呼吸、伤口情况、环境等。生命体征如气道、呼吸、循环、意识水平。
④分配优先权及治疗区域:筛选出危重症抢救的患者,送往复苏室并尽可能快速实施复苏。
(2)二级分诊:是通过收集更多的细节信息,测量客观生命体征和相关检查来正确评估那些看起来较稳定的患者。可通过分析以下信息获得分诊决定。
①通过初步分诊已经收集到的信息:当前问题。
②额外的病史摘要:与当前问题有关的其他信息;既往史和过敏史。
③客观的定量评估:一般情况;生命体征:意识水平、呼吸(如呼吸频率、深度或型态)、循环(脉搏、血压、灌注情况)和体温。
④分配优先权和治疗区域:保证正确的评估并根据评估随后分派优先权及合适的治疗区域。
(3)三级分诊 是指患者在等候就诊时监测患者的情况,当有证据显示患者的病情改变时重新进行分诊。在等候就诊时,患者的情况可能发生突发而无法预测的改变,如病情可能恶化或发生并发症。因此当有信息提示情况可能有变时,应进行三级分诊。
3、病情估计
分诊护士应根据收集的患者资料,估计其病情的轻重缓急,安排就诊秩序,使患者得到及时有效的救治。在分诊时一般可根据病情将患者分为5类。
I类 患者由于遭遇重大事件而处于危急生命的情况,或生命体征不稳定而需要立即复苏。
Ⅱ类 患者处于潜在危及生命的状态.生命体征处于临界状态.但有快速恶化的潜在危险需要立即处理并持续和严密监护。
Ⅲ类 患者处于有潜在恶化危险的严重情况,生命体征相对稳定,需要尽早治疗。
Ⅳ类 患者处于急性但稳定的状况,生命体征稳定,此类患者可等待一段时间而无严重并发症发生。
V类 患者损害较小,情况稳定,可等待就诊而病情不会恶化,为来急诊科就诊的普通患者。