患者老黄,今年70岁,半年前出现左肩部及左上肢疼痛及麻木,疼痛逐渐加重,并且影响睡眠,逐渐出现左手肌力下降,伴有左侧上眼睑下垂和瞳孔缩小,由于既往曾有“颈椎病”病史40余年,老黄认为可能是颈椎病发作并且加重,后来到外院就诊,准备行颈椎手术。术前医生常规给老黄查了颈胸部CT,发现左肺尖部占位,病灶较小,最大直径约3cm。老黄慕名来到南京市胸科医院,找到胸外科主任杨如松,请杨主任看看他的肺部到底有没有问题,杨主任仔细看了老黄的胸部CT,告诉老黄,这可能不是颈椎病,而是肺尖部肿瘤,也叫Pancoast瘤,产生的症状很容易与颈椎病相混淆。老黄听从了杨主任的建议住院手术治疗,住院期间杨主任亲自带老黄在CT引导下通过细针进行肺尖部肿块穿刺,穿刺结果证实为肺癌。查无明显手术禁忌及远处转移征象,由杨主任亲自主刀,在2014年1月2日为老黄进行手术,这个手术非常复杂,需要切除第一肋骨,并松解臂丛神经,还要切除左肺上叶及清扫纵隔淋巴结,由于肺尖部的肿块位于胸廓入口,且位置偏前,所以手术切口也很特殊,先经左侧颈部到左胸第三肋间的“L”型切口,切除第一肋,并松解臂丛神经,然后再取后外侧切口行左肺上叶切除术。经过将近5个小时的奋战,手术获得成功。经过10多天的术后治疗,老黄恢复良好,肺尖部肿瘤完全切除,手臂麻木明显好转,肌力也明显改善了,眼睑下垂和瞳孔缩小术后明显好转。
胸外科杨如松主任介绍,肺尖部肿瘤也叫Pancoast瘤,是指生长于肺尖,在临床上或者影像学上有侵犯第1肋、臂丛、锁骨下动静脉、交感神经链、星状神经节和(或)椎体等胸廓入口结构证据的非小细胞肺癌(NSCLC),疼痛为最常见的临床症状,当肿瘤侵犯交感神经链及星状神经节时,可出现Horner综合征,表现为患侧上睑下垂和瞳孔缩小以及面部和上肢无汗,当然还有一部分患者合并肺部症状如咳嗽咳痰及痰中带血等。由于临床上较为少见,非胸外科医师容易误诊或者漏诊,Pancoast瘤大多数侵犯胸壁,属于T4期肿瘤,对于可手术切除患者,主要治疗方法为术前诱导放疗+手术治疗+术后追加放疗,亦可直接手术,术后追加化疗。如果肿瘤不能切除,则采取根治性的同步放化疗。由于肿瘤位置特殊,所以手术极为困难,并且需要选择合适的入路,目前有后入路及前入路两种。后入路对于胸廓后部及肺门暴露良好,缺点是对胸廓入口前部暴露不良,前入路对前部暴露良好,而对后部及肺门暴露不佳。手术难度在于胸廓入口有许多重要的血管和神经,既要切除肿瘤,切除第一肋骨,松解臂丛神经,还要避免血管神经受损。此类手术是普胸外科难度很高的手术之一,仅有上海、北京的极少数医院能够常规开展,目前,杨如松主任团队在3年内已成功手术治疗Pancoast瘤3例,其中2例经后入路手术,1例经前入路手术,都取得不错的治疗效果。