电子病历书写规范

　　一、电子病历的基本要求

　　• 1.真实

　　• (1)电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

　　• (2)严禁伪造病历内容：①外伤原因与事实不符;②假体征;③假诊断;④已经死亡的按未愈退院.

　　• (3)病历中记录互相矛盾

　　• ①首次记录内容与入院记录不一致;②确定、修订、补充诊断日期与病程记录的日期不一致;③记录辅助检查日期与报告单日期不一致;④抢救医嘱与抢救记录的内容不一致;⑤个人信息前后不一致;⑥医护记录内容不一致。

　　• 2.复制、粘贴

　　• (1)同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不得有误，不同患者的信息不得复制。

　　• (2)常见的错误：

　　• ①拟诊讨论的诊断依据与病例特点完全相同;

　　• ②上级医师查房内容与首次病程相同;

　　• ③完全导入或粘贴辅助检查结果，不加以删减、编辑，特别是连“↑”“↓”一起粘贴过来;

　　• ④日常病程记录相同，体现不出病情及治疗的变化，特别是连生命体征完全相同

　　• 3.编辑

　　• (1)要求5号字，宋体。(除入院记录模板中的“病史”“体格检查”“辅助检查”标题为小4)

　　• (2)标点符号要规范。常见多余的“，。”或遗漏标点符号的，基本都是复制过程中出现的问题。

　　• (3)注意有无串行。

　　• (4)注意有无空格记录。包括段与段之间的空格、病程记录中的空格

　　• 4.签名

　　• (1)住院医师签名：电子版病历要有医师的名字，可以使用签名控件。打印后要手写冠签。两者都不要有“签名”字样，要求医师名字后留4个空格，打印后在空格处手写签名。

　　• (2)上级医师签名：病历统一打印后在医生电子版名字前手签，不要打“/”。上级医师查房不允许直接只签上级医师一人名字，除个别由上级医师亲自书写的查房记录外，均要求双签。

　　• 5.打印

　　• (1)只有需家属确认签字页(入院记录、同意书等)和手术记录(一助书写需术者签字)，及时打印外其他记录均在出院前一起打印。

　　• (2)打印后的病历不许手工改动，如需更改，在电子版修改后重新打印签名。

　　• (3)首页要求用一张纸正反面打印。其他均要求正面打印。

　　• 6.时限

　　• (1)入院记录在入院后24小时内完成;

　　• (2)首次病程记录在入院后8小时内完成;

　　• (3)手术记录要求在术后24小时内完成;

　　• (4)术后首次病程记录要求在手术结束后即刻书写;

　　• (5)有创操作记录要求在操作结束后即刻书写;

　　• (6)抢救记录、抢救医嘱要在抢救结束后6小时内完成;

　　• (7)日常病程及上级医师查房按以往的要求及时完成。

　　• 7.格式

　　• (1)病历中的所有纸张统一用A4纸;

　　• (2)日期采用24小时制，左起顶格书写;

　　• (3)出院记录、手术记录等要严格按医院模板的格式书写;

　　• (4)诊断方面：

　　• ①除入院记录中的诊断(包括初步、确定、补充、修订)竖排外，其他所有的记录都要求横着排列，诊断超过1个的，要用序号标记清楚。

　　• ②诊断的分级要求规范，在竖排时二级诊断可错后一个字的间距;横排的二级诊断用“、”隔开。

　　• ③首次病程：

　　• a、只有一个诊断的，需将数字序号删除，不要写成“诊断1”;

　　• b、具体的诊断依据挨着“依据：”顺着写，一般分病史、体征及辅助检查三方面，不需要分段，内容应该精炼。不得将病历特点直接复制后粘贴;

　　• c、对于诊断明确无需鉴别的病例，不要写“诊断明确，无需鉴别”的字样。

　　• (5)CT、MRI等英文字母的书写要注意正确使用大小写。

　　• (6)要规范使用序号。常用的序号为“1” “①”， 注意层次要清。

　　• (7)体格检查：

　　• ①T、P、R、BP，不可写汉字;

　　• ② “一般情况、皮肤黏膜、头部、腹部” 等标题字样需删除。

　　• (8)入院记录的辅助检查：

　　• ①要描述检查的具体所见，首次病程的辅助检查可以只写影像诊断;

　　• ②检查项目后括号内写“检查日期”，如果为外院的检查结果需在日期后写明医院名称及检查号;

　　• ③可多个检查项目，要标记好1、2、3序号顺排下去;

　　• ④门诊未做者，需要写明“门诊未做”。

　　• (9)除儿科外，其他科室的入院记录的一般项目均统一标准。

　　• (10)首次病程的诊疗计划：取消“诊断方面”及“治疗方面”字样，归纳为几点横着排列。

　　•

　　二、入院记录

　　• 1.现病史：六要素一定要全。

　　• 一般情况：以前要求都要写全，目前经过院里研究，要求真实、符合事实，只记录必要的几项。

　　• ①饮食：除急性发病的昏迷病人，其他不论病程长短，应该都提及，“进食尚可”或“食欲差”或“未进饮食”等如实记录;

　　• ②二便：必须记录。如“正常” 或“未排大小便”等;

　　• ③睡眠：昏迷患者、病程<1天的无需记录;

　　• ④体重：除消化系统疾病、内分泌疾病、肿瘤等消耗性疾病外，急性发病者(几小时或几天的)可以不记录;

　　• ⑤精神：昏迷病人不用记录。其余病人均需记录，如“精神良好”或“精神萎靡不振”等。

　　• 2. 既往史

　　• ①要求真实可信。比如80岁的病人，记录“按时预防接种”; 4岁的儿童，记录“无冶游史”;

　　• ②家族史中记录死亡原因要规范，“死于××疾病”或者写“死因不详”。不要再写“正常死亡”。

　　• 3. 体格检查

　　• ①入院记录与首次病程的体征要一致。问题多出在“有无下肢水肿”、“肺部有无湿罗音”等。

　　• ②有手术病史者，查体应注意相应部位有无手术疤痕。

　　• 4. 诊断方面

　　• ①诊断明确的要求3天内确诊;

　　• ②诊断不清的，如果有可能性较大的诊断，可以算确诊。比如“发热原因待查、流行性出血热可能性大”;

　　• ③反复查房、会诊也诊断不清，没有倾向性诊断者不用确诊，不得把“。。。待查”作为确定诊断。

　　• 5. 鉴别诊断

　　• 症状或体征不典型的、缺乏必要的辅助检查支持等诊断依据不足的，和诊断不清的，特别是“。。。待查”的疾病必须要有鉴别诊断。

　　三、病程记录：共性问题

　　• 1. 要有内容，不能写流水账，不能为图方便，对以往病程进行粘贴，导致每次病程记录都、基本一样。

　　• 2. 涉及到以下情况要有相应记录：

　　①异常辅助检查结果要有分析及处理意见;

　　• ②实施或更改重要诊疗措施的要记录理由;

　　• ③出现异常情况及处置后，要在病程中体现(包括危急值、值班期间临时处置等);

　　• 3. 出院前一天要有上级医师同意出院的病程记录。

　　特殊病程记录 (一)手术病历

　　• 1. 术前讨论：对病情较重或手术难度较大的手术(包括三级及三级以上、新开展的、基础疾病较多的、非计划再次手术等)要求有术前讨论记录。

　　• 2. 术前要有术者的查房记录，及入手术室前的病情记录(包括一般情况、病情有无变化、手术部位标识情况)

　　• 3. 术前要完成常规检查(急诊要术前采集血标本、做心电图)，包括：肝功、肾功、凝血四项、血常规、血型、尿常规、肝炎系列、梅毒、抗HIV、心电图、胸片等。

　　• 4. 手术安全核查，要求内容全，三方均有签字。

　　• 5. 一助书写的手术记录，术者及时签字还是出院前签字。???

　　• 6. 内置物要有标识。

　　• (二)会诊病历

　　• 1. 需要会诊的应该及时请会诊，包括：疑难、危重病例，或需要其他科室协助检查、诊断和治疗的患者。

　　• 2. 需要下会诊医嘱，病历书写会诊记录单。

　　• 3. 病程记录中要求记录会诊意见的执行情况。

　　(三)输血病历

　　• 1. 申请：除急诊外，要求主治医师以上才有申请资质。

　　• 2. 大量输血(一天用血达到或超过1600ml的)要履行审批手续。

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