脑卒中患者急性期吞咽功能障碍评估与康复的临床应用
吞咽功能障碍是脑卒中后常见的并发症，吞咽功能障碍在发病3天内的卒中患者中高达42%-67%，而脑卒中患者急性期肺炎发病率高达21%-32%，卒中患者肺炎的发生通常是由误吸引起，头5天误吸的发生率19.5%-42%。另外吞咽功能障碍还可引起电解质紊乱、脱水及营养不良，严重影响卒中患者的康复，导致住院时间延长，医疗费用及病人死亡率明显增高。早期系统使用吞咽功能障碍筛查能及时发现脑卒中是否合并吞咽功能障碍，通过积极的干预促进吞咽功能障碍的康复，显著降低肺炎的发生率及改善整体预后。目前国内采用的一些吞咽试验，包括洼田饮水试验、床边误吸试验等都是由液体开始，单靠不充足的流体吞咽不能获得吞咽功能障碍的全面诊断。2010年底我科采用奥地利临床神经科学中心、Danube大学Trapl等于2007年11月首次在《Stroke》杂志上报道的GuggingSwallowingScreen(GUSS),取得了较好的效果。GUSS是一个简单、分步的床边筛查，通过非流体食物开始，分别进行非流体和流体结构的试验以获得吞咽功能障碍严重程度的分级，将误吸的风险降到最低，并且根据误吸风险及吞咽困难的程度推荐特殊的饮食。该项GUSS能提供一种快速及可靠的方法来确定卒中患者合并吞咽功能障碍和误吸的风险，这一根据自主吞咽的病理生理学特点进行的等级评价减少了受试者的不适，使轻中度吞咽功能障碍的患者能继续经口进食半固体食物，限制流体食物。评估方法：GUSS包括初次评价（间接吞咽试验）和直接吞咽试验。初次评价（间接吞咽试验）首先要进行床边吞咽功能筛查（GUSS）的患者处于警觉状态（至少清醒15分钟），保证患者能完成该项评估，然后通过观察病人咳嗽、吞咽唾液来完成初次评价，获5分者继续直接吞咽试验，得1-4分者终止试验，可行吞咽功能电视透视；直接吞咽试验分3部分进行，首先吞咽半固体，总分5分，获5分者继续液体试验，液体试验总分5分，获5分者继续固体试验，3项试验未得5分者终止试验，可行吞咽功能电视透视。GUSS评价及建议：分值20分者，无吞咽障碍，误吸风险最小，建议正常饮食及普通液体；分值15-19分者，能成功吞咽半固体、液体，吞咽固体不成功，有轻度吞咽障碍，有低危误吸风险，建议进食菜泥或软食物，液体非常缓慢，尽早进行吞咽障碍康复；分值10-14分者，能成功吞咽半固体、液体吞咽不成功，有中度吞咽障碍及误吸风险，建议吞咽半固体食物，液体必须是粘稠，药物必须研碎后与粘稠液体混合，禁止液体药物，经胃管给予营养补充，进行吞咽障碍康复；分值0-9分者，初次评价不成功或半固体吞咽不成功，有重度吞咽障碍及高误吸风险，不能经口进任何食物，经胃管给予营养补充，进行吞咽障碍康复。我科经过为期三年多的临床实践，采用该项评估方法对1000多例脑卒中患者进行了系统评估，并与以前常用的饮水试验进行对比，发现GUSS容易操作，可重复性高，诊断吞咽功能障碍的敏感性高，而且最主要的是根据病人吞咽困难的程度决定是否继续吞咽试验，将患者误吸的可能性降至最低，患者易于接受，并根据吞咽障碍的程度，给予患者合理的饮食指导，尽可能的保证了患者的营养支持。课题《脑卒中患者急性期吞咽障碍系统评估及康复的临床研究》于2011年通过了贺州市科技局立项。该研究通过对脑卒中患者急性期吞咽功能障碍的及时诊断联合吞咽神经和肌肉电刺激治疗及训练干预，一周后评价吞咽功能障碍的程度减轻，提高了脑卒中患者的整体预后，通过降低脑卒中患者卒中后肺炎的发生，缩短了平均住院天数，减少了卒中患者住院费用，提高了病人及家属的满意度。这对于治疗脑卒中后吞咽功能障碍、降低卒中后肺炎的发生、减少住院费用，降低脑卒中患者死亡率具有重大的意义。
