本着兼顾群众受益和基金安全,体现政策连续性和适应性相结合的原则，根据安徽省卫生厅、财政厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)>的通知》(皖卫农〔2013〕19 号)精神，结合我县新型农村合作医疗运行实际，特制定本方案。
一、指导思想
以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求，结合我县2013年新农合运行的实际情况和2014 年基金总量分析，以“量入为出”为原则，在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。
二、基本原则
(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
(三)以收定支，收支平衡，略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
三、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。
新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：
1、当年结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%(含风险基金)。
2、门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。
3、医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费新农合支付政策另文规定。
4、住院补偿基金(包括按病种付费的住院统筹基金)。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。
5、大病保险基金。原则上按当年筹集统筹基金的3.5%从历年累计结余中安排，大病保险补偿政策另文规定。
四、定点医疗机构分类
省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院;2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。
五、住院补偿
(一)普通住院补偿
1.省内普通住院
(1)起付线。各类医疗机构的起付线设置，原则上按省卫生厅相关文件中制定的标准执行。
县内Ⅰ类医疗机构，即乡镇一级卫生院(城关社区卫生服务中心除外)的起付线为160元。
县城Ⅱ类医疗机构：蒙城县第一人民医院、蒙城县第二人民医院和蒙城县中医院起付线为500元;在县城执业的其他一级医疗机构：蒙城县计生服务站、蒙城县妇幼保健院和蒙城县城关镇社区卫生服务中心起付线为400元，蒙城妇女儿童医院起付线为460元，蒙城中西医结合医院起付线为540元。
蒙城协和医院起付线为800元，补偿比例按照Ⅴ类执行。
Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、县卫生行政部门和新农合办暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算，统一确定，统一维护，定期公布，必须执行。
(2)补偿比例
在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例表
医疗机构分类Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类
各类主要所指乡镇一级医院(卫生院)县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚
的医院
起付线以上的
报销比例90%85%80%75%55%
注：1、对 “国家基本药物(2012版)”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。
2、在非即时结报的、非协议的省内定点医院住院费用的报销比例，按表中的比例下调5个百分点。3、未履行转诊转院备案的，按表中比例下调5百分点。
多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线。
在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院的报补政策执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。
基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际报销比例均不得超过85%。
(3)住院保底补偿
“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额
在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为(Y值)：
各费用段的保底补偿比例表
住院费用段5万元以下部分5—10万元段10万元以上部分
保底补偿比例50%60%70%
注：住院分娩、意外伤害及在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的，未履行转诊转院备案的，均不执行保底补偿。
(4)住院补偿封顶线
参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为30万元(含特殊慢性病门诊费用，不含大病保险补偿费用)。
2.省外普通住院补偿
(1) 在省外预警医院住院，按当次住院费用的20%计算起付线(不低于4000元)，补偿比例为20%(即补偿金额为住院总费用减去起付线后乘以20%)，封顶线为1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿;再次住院的，不予补偿。在此类医院住院不享受大病保险补偿待遇。省外预警医院名单由省卫生厅公布。其他存在违反医疗服务规范及医疗服务价格政策行为的医疗机构参照此项规定执行。
(2) 在省外非预警医院住院，按当次住院费用的20%计算起付线(最高10000元，最低2000元)，其可报费用的补偿比例参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行;对与我县签订定点协议且属于我县集中流向的省外二级以下医院住院起付线为800元，按70%的补偿比例执行;对与我县实行即时结报的省外医院住院补偿标准比照省内同类医院执行。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。
(二)住院分娩补助(补偿)
参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可报费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
(三)按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。县级新农合基金支付比例为80%，乡镇级新农合按支付比例为85%。按病种付费补偿政策另文规定。
(四)意外伤害住院补偿(不实行即时结报)
1. 对有责任的各种意外伤害(如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂(场)或工地作业时负伤等等)，新农合基金不应给予补偿。
2. 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
3. 申请外伤住院补偿均须提供其二代身份证，当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)，并如实填写《蒙城县新农合意外伤害审批表》，供新农合经办机构或保险公司调查核实备用。
4. 对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用起付线以上的部分，按40%的比例补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。
5. 意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再次住院所发生的费用，其补偿待遇仍按意外伤害补偿政策执行。
6. 兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月。公示结束后无异议、无举报，方可报补。
7. 意外伤害住院补偿不实行即时结报。
(五)转院有关规定。
转往县外就医的，须选择二级及以上公立医院就诊，实行逐级转诊制度。由经治医生提出转院理由，填写《转诊转院审批表》，经分管院长同意，方可外转就医。医疗终结后，须携带正式电脑医药费发票、住院病历复印件、详细的医疗收费清单、出院小结和《转诊转院审批表》、二代居民身份证、邮政银行储蓄本(卡)等，到转出的定点医院结算,补偿款实行打卡发放;转往县外即时结报医院的，只需携带二代居民身份证和户口簿，出院后在就诊医院现场结报，领取补偿金(意外伤害除外)。
(六)异地(急诊)住院有关规定
参合人员外出务工、探亲、求学、经商等异地(急诊)住院，须选择当地新农合定点医疗机构就诊，同时于3个工作日内与参合所在地的乡镇卫生院农合科联系(通过电话、短信、信函、传真等形式)登记备案，定点医疗机构初审备案后随补偿资料上报县农合局。治疗终结后，凭医院正式电脑发票、住院病历复印件、出院小结、详细的医疗费用清单、二代居民身份证、邮政银行储蓄本(卡)等，到参合乡镇定点医院结
