妇科手术的发展趋势是微创和个性化,近十年来,我国妇科医学在微创手术的探索和实践方面取得了可喜的成绩,其中经阴道途径的手术也是微创手术,近几年得到妇科医生的重视,阴式子宫切除手术具有手术时间短,创伤小,对腹腔脏器干扰小,手术后疼痛轻,康复快,住院时间短,腹部不留瘢痕,医疗费用低等优点,更符合微创观念,自2005年10月-2006年5月我带领全科医务人员开展阴式全子宫切除术7例,手术顺利,无术中后并发症的发生,病愈出院。
1、资料与方法:
1、1资料:自2005年10月-2006年5月,7例无生殖道脱垂而又有全子宫切除指征的患者行阴式全子宫切除,手术患者均已婚年龄35-44岁,术前盆腔BUS及妇检排除恶性疾病。
1、2方法:
(1)术前准备:术前3天阴道擦洗,术前1天肠道准备。
(2)采取连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉,取膀胱截石位。
(3)手术要点:①常规消毒外阴及阴道,用宫颈钳夹持宫颈向外牵拉,用0.4%肾上腺素生理盐水注入膀胱阴道间隙,直肠阴道间隙及侧穹窿,以减少术中出血。②在膀胱阴道沟下方切开阴道粘膜,深达宫颈筋膜,钝锐性分离膀胱宫颈间隙,到子宫膀胱反折腹膜,上推膀胱,于阴道粘膜缘切开阴道后壁,紧贴子宫钝性分离宫颈直肠间隙达宫颈直肠窝腹膜,剪开前后穹窿腹膜,两把阴道挂钩,打开阴道前后壁。③紧贴宫颈钳夹两侧子宫骶韧带、主韧带,切断双重缝扎,留线。④紧贴子宫钳夹两侧子宫动静脉及周围间韧带组织,切断,双重缝扎。⑤处理圆韧带及子宫附件,将子宫颈拉向一侧,暴露术野,钳夹子宫圆韧带输卵管及卵巢圆有韧带,切断,双重缝扎,同法处理对侧。⑥取出子宫,如子宫大,可将子宫从中间切开或将肌瘤剔出后分别 取出,或将宫颈切除,有利于子宫翻出。⑦查双附件无异常残端无出血,1号线,间断关闭盆腔腹膜,留线打结加固盆底。“1”号华利康线水平褥式缝后阴道前后壁,术后保留导尿。
2、结果:9例手术均顺利完成阴式手术,无中转开腹,无膀胱直肠输尿管损伤,及大出血并发症。且排气早,住院时间短,无下腹坠胀及其它不适,阴道残端愈合好,无盆腔炎性包块和血肿。
3、讨论:
3、1随着微创手术在妇产科领域中的深入开展,创伤小手术质量高的术式及术后恢复快是妇产科界的热门话题,对非脱重子宫经阴道切除术(TVH),扩大了阴式子宫切除术的适应症,通过自然生理穴道完成手术操作,无需开腹,符合微创原则,尤其对伴有肥胖,糖尿病、高血压等内科并发症不能耐受开腹手术者是一种理想的术式。因内近几年也有很多报道,表明了阴式手术的发展趋势和指征的变化。TVH与开腹子宫切除比较具有损伤小,手术时间短、恢复快,住院天数短、费用低、无腹壁切口疼痛,有良好的应用前景。
3、2TVH术前应严格掌握手术适应症及禁忌症:术前妇科检查及BUS检查,了解子宫活动度,是否广泛粘连,子宫体积及瘤体部位,有无附件包块,阴道狭窄,阔韧带肌瘤,宫颈肌瘤,子宫恶性肿瘤。子宫体积的大小并非绝对。术中可灵活掌握如先切除宫颈有利于子宫的翻出或子宫分解或剥除肌瘤再切除取出子宫等。
3、3阴式子宫切除的可行性和安全性
通过对麻醉和手术方法的改进,增加TVH安全性,即采用全麻,连续硬膜外麻醉,或腰-硬联合麻醉,手术中将大子宫,采用对半切开,肌瘤剔除,子宫分碎术及利用阔韧带吊钩处理附件,免除翻出子宫的困难等,将宫体缩小后,在直视下手术操作可大大降低手术并发症和节省手术时间。我科近半年开展此手术7例,无严重并发症的发生。本人认为:TVH成功的关键是①解剖的清晰。②完好的麻醉阻滞。③子宫活动好无粘连。④灵活的缩小子宫体积的方法⑤手术者的经验和操作技术的熟悉程度以及助手的密切配合,综上近述,非脱垂子宫(包括大子宫肌瘤)经阴道切除术是安全可行的。
3、4总之,阴式子宫切除术是符合微创观念,是一门新技术,我们仍应不断提高手术技能和术中应变能力,保证患者安全,相信在同道的共同努力下,我市的微创手术将有良好的发展。