一、医保住院管理规定
（一）住院记账待遇（三级医院）
1、职工医保：每次住院起付标准为1000元（一个年度内因恶性肿瘤{含白血病}、精神病多次住院的，只需支付一次起付标准），在职非公务员报销80%，在职公务员报销90%，退休非公务员报销84%，退休公务员报销92%。
2、城乡居民医保：每次住院起付标准为1000元（一个年度内因血友病、恶性肿瘤{含白血病}、再生障碍性贫血、精神病多次住院的，只需支付一次起付标准），一档报销50%，年度报销限额16万；二档报销60%，年度报销限额18万（该限额包括参保人享受门诊特定病种、家庭病床及住院等待遇的累计费用）。
3、职工医保住院高额医疗费用超过限额的部分由患者自费，可于出院后到社保局申请补助，医院不得为该类患者办理出院后重新办理入院。
（二）住院医保登记
1、参保人须在入院五个工作日内持病历、第二代身份证（或社会保障卡、医保证），到住院收费处办理住院记账手续。
2、属于本人责任的意外事故（不包括交通事故），可凭门诊病历到住院收费处领取《汕头市城镇职工（居民）医保患者意外事故医保记账申请表》，按要求填写相关内容后持本表及门诊病历、参保凭证等资料，于入院五个工作日内交到医院医保办，报市社保局审批。
参保人因下列情况发生的医疗费用，不纳入基本医疗保险的报销范围：
（1）因自杀、自伤等故意行为导致伤病就医的（参保人属精神病患者的除外）；
（2）因违法违规行为导致伤病就医的；
（3）交通事故、意外事故、医疗事故等按规定由第三方支付的；
（4）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的。
3、符合工伤认定情形的，应先按自费结算，再根据工伤保险的相关规定报销医疗费用。
4、参加职工生育保险的参保人住院生育或终止妊娠的，办理住院手续时应主动告知住院收费处工作人员，先按自费结算，再根据生育保险规定报销医疗费用。
二、门诊特定病种鉴定备案和记账管理规定
（一）病种鉴定备案流程：
参保人到医院医保办领取《汕头市医保门诊特定病种鉴定疾病证明书》（详见附表二），由专科副主任以上医师填写“既往病史、诊断依据、诊断结论”和“鉴定病种”（病种名称详见附表三、四）并签名。参保人持上述证明书、门诊病历及诊断依据到医保办审核盖章，于每月25日前持上述证明书、第二代身份证复印件（或社会保障卡、户口簿复印件）到所属社保局(或人力资源和社会保障所)办理备案手续。
（二）门诊特定病种记账：
1、职工医保：符合门诊特定病种待遇享受条件的参保人，需持医保IC卡或社会保障卡到定点医疗机构门诊、药店就医购药，其费用按规定比例记账，记账限额及比例详见附表三。
2、城乡居民医保：符合门诊特定病种待遇享受条件的参保人，需持社会保障卡或第二代身份证、特殊门诊待遇证到医保定点医疗机构门诊就医（目前暂不能在定点药店记账），其费用按规定比例记账，记账限额及比例详见附表四。
（三）门诊特定病种有效待遇期限：
参保人从办理备案手续的次月1日起，享受相应的门诊特定病种待遇；参保人享受门诊特定病种待遇的有效期最长不超过36个月，期满后仍需享受门诊特定病种待遇的，应按规定重新办理鉴定备案手续。
说明：
2008年3月至2012年6月期间已经取得资格的下列病种不需重新办理备案，其鉴定结果继续有效：
1、职工医保：糖尿病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、系统性红斑狼疮、帕金森病、肝硬化（失代偿期）、血友病、骨髓增生异常综合症、肾脏移植术后抗排斥反应治疗、肝脏移植术后抗排斥反应治疗、骨髓移植术后抗排斥反应治疗。
2、城乡居民医保：慢性肾功能衰竭非透析治疗和透析治疗、肾脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗和骨髓移植术后抗排异治疗。
三、普通门诊统筹费记账规定（目前仅限职工医保）
职工医保参保人到定点医疗机构门诊就医时，可凭医保IC卡享受普通门诊统筹费记账待遇，记账比例为50%，每月记账限额20元，一个结算年度内记账限额可累积计算，跨年度清零。
四、转院诊治规定
从2013年1月1日起，我市所有医保患者因病需到外地医疗机构住院治疗的，不需再办理转诊手续（职工医保患者需凭第二代身份证到市社保局备案），按规定享受待遇。
五、家庭病床管理规定
（一）适用对象：职工医保及城乡居民医保患者。
（二）适用病种：1、恶性肿瘤门诊放疗、化疗患者；2、需卧床治疗的骨折患者；3、患白内障需门诊手术治疗的（可参照办理）。
（三）办理手续：参保人到家庭病床科（门诊部）领取《汕头市医疗保险家庭病床申请表》→相应专业副主任以上医师填写，科主任签名→家庭病床科（门诊办）审核盖章→送所属社保经办机构备案。
职工医保患者因患恶性肿瘤在门诊行放疗、化疗的，限使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录2010年版》中编号为448-517号的药品进行规范化疗方可申请家庭病床。
（四）科室：肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、内五科、外一科、外七科、外八科、中医骨伤科和眼科等。
（五）记账待遇：
1、职工医保：起付标准为每次400元，起付标准以上的医保费用报销比例与住院待遇相同：在职职工80%，退休人员84%。
2、城乡居民医保：起付标准为每次400元，起付标准以上的医保费用报销比例为50%。年度记账限额（含门诊特定病种记账、家庭病床及住院等待遇费用）为：一档16万，二档18万元。
3、一个年度内参保人享受家庭病床待遇的时间不超过60天。
