内审员培训??PDCA在等级医院评审中的应用

   有这样一群人，他们随时待命，时刻准备投入与死神的搏斗;他们日复一日、年复一年地精心治疗、呵护着生命垂危的患者，用使命、爱心与精湛的医术，铸就捍卫生命的最后一道防线，将一个个危重病人从死亡线上挽救回来，他们就是重症医学科(即ICU)的医护人员。2003年春夏时节，“非典”病毒侵袭全国。在抵抗“非典”战场的第一线，重症监护作出了重大的贡献。这场疫情的成功遏制不仅成为我国公共卫生史上的重要里程碑，也使重症监护的特殊医疗功能以及重症医学的意义赢得了广泛认可，中国的重症医学得到了空前的重视与发展。石河子大学医学院第一附属医院重症医学科于1991年11月正式成立，是疆内最早的一家独立、综合性ICU，建立了正规的ICU管理模式。经过20多年的发展，在该院领导的支持与医护人员的努力下，科室逐渐发展成一个集临床救治、教学和科研为一体的大型综合现代化科室，现已成为西北地区最大的综合ICU之一，在医院现代化建设和危重病救治等工作中发挥了重要的作用。2012年危重病人的抢救成功率为90.53%，诊疗、救治危重病人692名。2011年该科室成功跻身国家卫生部第二批“国家临床重点专科建设项目”，这标志着兵团重症医学发展又跃上新的台阶。现代技术托起生命的延续石河子大学医学院第一附属医院重症医学科自成立以来，经过两次病房改建和床位扩编，从最初的3张监护床，发展到26张监护床，每张监护床配备有可提供氧气、压缩空气和负压吸引等功能完善的设备带。拥有16部双臂吊塔，可安装监护仪、呼吸机、输液和吸痰吸氧装置，以及34台心电监护仪，28台呼吸机、3台中央监护仪，1台血气分析仪，3台除颤仪，2台心肺复苏机，3台床旁血滤机、2台支气管镜、1台人工肝支持仪，1台便携式呼吸机，1台高频振荡呼吸机，1台亚低温治疗仪，1台胶体渗透压监测仪，2台震动排痰机，25个输液泵，26台注射泵。重症医学科每日面对的均是危重病人，监护仪可以在第一时间进行监测，能让病情不稳定的患者获得及时救治。而针对大面积心肌梗死及心脏骤停病人，心肺复苏机的使用，有效解决了徒手心肺复苏的局限性，缩短了救治时间，大大提高了病人的生命存活率。床旁血滤机对于复杂的急性肾功能衰竭及肝功能障碍，血流动力学不稳定的急性肺水肿、难治性心衰伴水肿等重症疾病的治疗具有明显的效果。该科运用支气管镜进行肺泡灌洗技术，在自治区重症医学领域处于领先地位。重症医学科目前掌握和开展的核心技术均已应用于危重病患者的监测与救治工作中，包括：心肺复苏术、人工气道建立技术、机械通气技术、肺开放和保护性肺通气技术、中西医结合治疗重症胰腺炎技术、多器官功能障碍综合症的综合防治技术、成人高频振荡呼吸机治疗ARDS与ALI技术等。科室还初步完善了重症患者病情评估体系、深静脉及动脉置管、血流动力学监测(包括中心静脉压监测和有创动脉血压监测、有创心排血量监测)、持续血液净化及重症患者的营养支持。致力建设高素质人才团队重症医学科现有医生14名，平均年龄为34岁。其中：2名主任医师，2名副主任医师，6名主治医师，4名住院医师。这14名医生有2名在职博士研究生，5名医学硕士研究生，5名在职硕士研究生，2名医学本科生。在医疗队伍中，既有德高望重、临床经验丰富的教授，也有勇于探索、科研能力强的中青年医师。近三年，该科医生在国家级和省部级专业期刊发表论文共34篇，其中核心期刊14篇，主持省部级课题2项。主任医师许航作为国家临床重点专科的学术带头人，从医23年，在心肺复苏、危重病监测与诊治方面有较深造诣。他是中国病理生理学会危重病专业委员会常委、中华医学会重症医学分会委员、中华医学会新疆医学分会危重病专业委员会副主任委员、中华医学会新疆生产建设兵团医学分会危重病专业委员会主任委员;曾主持兵团科技专项课题1项、院级课题1项，发表论文20余篇，其中核心期刊5篇，主持编写专著5部，获得“全国医学优秀学术成果奖”二等奖，在自治区重症医学专业领域具有较高的学术地位。全科共有包括1名副主任护师，4名主管护师，10名护师等在内的64名护理人员，平均年龄为26岁。其中：19人从事重症医学专科护理工作5年以上，36人可胜任带教，有15名护士已获得新疆维吾尔自治区重症医学专科护士资质。护士长李军文留学于美国北亚利桑那大学护理学院，并在北亚利桑那州立健康中心工作一年，对临床护理、护理教育、护理科研在现代重症医学的护理管理及发展中的应用有较全面和深入的了解。倾力打造“品牌”学科重症医学科注重人才培养与队伍建设。不断加强医护人员的专业理论和技能培训，适时举办各种新知识、新技术、新业务的知识讲座和培训，组织对疑难危重患者的护理查房，并定期进行理论和技术操作考核。将责任制整体护理及优质护理示范工程要求标准落实到日常护理工作中的每个环节，重症医学两年资历以上的护士除能够独立完成日常护理工作外，还能够熟练应用相关重症常规护理监测与治疗技术。目前，科室已陆续派出六批医生参加国内举办的医学学术会议，与知名重症医学专家进行交流，了解最先进的重症医学动态。先后选派四名医生前往北京、上海、四川成都等地的国内知名大型医院重症医学科进行系统的进修与培训，5名医生获得了全国重症医学专业资质。近年来科室还选派两名护士前往北京协和医院重症医学科进修学习，一名副护士长前往北京大学第一附属医院重症医学科学习护理管理，李军文护士长赴以色列西勒雅法医学中心进行了为期三个月的培训，学习交流急诊与重症医学护理经验。重症医学科的副主任医师程青红响应“万名医师支援农村卫生工程”，前往九师为师部、团场医院及周边吉木乃县医院的危重病人进行治疗，同时开展专家讲座，传授先进诊疗技术，提升基层医疗服务水平。2010年8月，该科被批准为“全国优质护理服务示范岗”。虽然医护团队还很年轻，但他们深知自己的责任，在这个距离生命终点最近的地方，他们尽职尽责、无怨无悔，担当着生命的“守护神”，为患者带来生的希望。重症医学科将进一步加强学科建设，积极开展休克患者液体复苏的有创血流动力学监测，脓毒症患者持续床旁血液滤过治疗对全身炎症反应的影响等项目的研究，不断引进新技术，提高自身医疗技术水平，保证医疗服务质量，为兵团各族职工群众提供更加优质的重症医疗服务。转载自2013年4月11日星期四《兵团日报》第六版

呱呱坠地的那一声啼哭，预示着新生命的诞生。但从儿科重症病房中传来的哭声，却让人揪心。面对新生儿及儿童危重病人，每一次细心检查，每一次悉心呵护，每一次精心救治，无疑在为一个个祖国花朵搭起生命的屏障。2010年12月，国家卫生部启动国家临床重点专科第一批项目，儿童重症医学(PCCM)被列为儿科惟一参与的亚专科,这是我国PCCM发展史上里程碑事件，也为儿科重症医学的发展指明了方向。石河子大学医学院第一附属医院儿科的儿科重症专科作为第一批成功获得国家临床重点专科建设项目的科室，意味着该院此项学科发展拥有较大潜力以及强劲实力，同时也预示着兵团医疗系统儿童危重病人的救治水平会有质的飞跃。新技术注入生命新希望儿科重症专科是在原儿科基础上建立起来的。目前，该科现有床位70张，其中儿科病区52张、NICU12张、PICU6张。经过3年的建设，专科现已拥有常频呼吸机3台、高频振荡呼吸机1台、转运呼吸机1台、CPAP2台，保暖箱14台，输液泵和注射泵17台，气管插管纤维内镜1条、血气分析仪1台，中央神经监护系统、多参数监护仪18台。应用转运呼吸机，可以更好地应对长距离急救转运任务，儿科重症专科曾为沙湾、玛纳斯等地转运儿童危重病人，为病人的及时治疗争取了宝贵时间;纤维支气管镜技术的应用提高了对本地区小儿呼吸系统疾病的诊治水平，有效缩短了重症肺炎的治疗时间。针对难治性小儿肾病，儿科重症专科开展了肾穿刺活检术，根据病理诊断进行及时、合理治疗。同时与该院肾病科积极合作，利用血液净化技术成功救助多例重度溶血症、中毒及肾衰患儿，有力提升了小儿危重疾病的救治能力。新技术的推广与开展，使患者能够及时就近治疗，减少了转往外地的支出费用，最大限度地缩短了救治时间，使更多患者受益。2010年以来，儿童重症专科收治危重病员542人次，其中使用常频呼吸机机械通气103例，该专科在原有的诊疗技术上有所改进与提高，加强了对危重病的识别技术，呼吸机使用及气管插管技术已得到普及，危重病人的抢救成功率得到明显提高;高频振荡呼吸机的使用提高了一些危重患儿肺的氧合作用，减少了肺损伤，从而进一步降低了呼吸衰竭患儿的死亡率。精湛医术让生命之花绽放早在2009年6月，原儿科建立了兵团第一个新生儿无陪重症监护室(NICU)。时任儿科主任杨红介绍说：“NICU非常特殊，其服务的对象是28天以内的婴儿和早产儿,其服务特色是全封闭、无家属陪护、由医护人员全程服务。”新生儿无陪重症监护室对新生儿肺出血、重度窒息、早产儿脑损伤、呼吸暂停、感染性休克合并DIC、新生儿气胸抢救成功率明显提高，积累了丰富的临床经验，曾成功救治低出生体重儿上百例，其中体重低于1500g的极低体重儿的成活率明显提高,尤其是成功救治至少3例孕周仅26周、体重不足1000克的早产儿。根据儿科重症专科现有条件，儿童重症监护室(PICU)在目前病区的基础上通过改建成立。石河子大学医学院第一附属医院相关领导以及该院科教部、医务部的关心支持下，儿童重症专科积极同ICU、感染办、总务科及消防部门共同协作，确定了改建成立PICU病区的方案，同时，购置相关设备、仪器进一步开展PICU监护，推动PICU的长远发展。倾力培养高端医护人才目前，儿科重症专科有医护人员51人，其中医生19人、博士在读2人、硕士11人、本科6人、主任医师3人、副主任医师2人、主治医师7人、住院医师7人。为不断加强儿科重症专科的医护队伍建设，自2010年3月至2012年11月，该专科先后选派40余人次分别参加北京、上海、青岛、大连、西安、南京、贵阳、长沙、杭州、昆明、郑州、南昌等地以及新疆自治区举办的儿科危重症新技术学习班以及小儿呼吸机、小儿支气管镜技术培训班，同时，派出5名护理人员在上海医学儿童中心、南京医科大学附属南京儿童医院、浙江医科大学附属儿童医院的儿科重症监护室、新生儿重症监护室进修学习。2011年，儿科重症专科成立了儿科学硕士点，目前已招收研究生4名。2010年至2012年该专科获批1项国家自然科学基金、2项大学课题，7项院级课题，兵团科技项目《纤维支气管镜灌洗术在儿童重症肺炎诊治中的应用》也成功获批，已发表论文17篇，其中SCI1篇，中文核心期刊6篇，发表专著1本。倾情帮带提升基层救治能力2012年8月中华医学会青年委员会第六次中国儿科医师西部巡讲活动在石河子大学医学院第一附属医院成功举办。多名全国知名专家针对兵团迫切需要的危重症救治、小儿遗传代谢内分泌等方面知识举办专题讲座，提高了兵团儿科的学术水平。石河子大学医学院第一附属医院还通过每年举办兵团继续教育培训班，特邀内地数名知名专家举办专题讲座，传授国内外儿童重症诊治的最新进展。此外，石河子大学医学院第一附属医院组织专家们多次进行现场示教，使基层医生获益颇多。儿科重症专科先后为一师、二师、四师、六师、七师、八师师级医院，团场医院培训新生儿窒息复苏、推广新生儿复苏新技术。师级医院多次前往石河子大学医学院第一附属医院参观学习，提高了基层危重症的救治能力。儿科重症专科也多次组织基层会诊，为边远团场、地区的重病患儿进行医治。对于儿科重症专科今后的发展方向，儿科主任谷强表示：“下一步计划是引进连续性血液净化技术，发挥其在严重感染、创伤、中毒及多脏器功能衰竭等危重症的救治方面传统药物治疗所不能替代的作用和效应。开展小儿肺功能检测和床边彩超技术，满足临床需求，便于重症患儿及时诊断。今后，将继续借助国家临床重点专科项目建设的支持，不断提升自身技术实力，引进先进仪器设备，加强人才队伍培养，完善PICU、NICU的建设与管理，开展特色诊疗，力争使儿科重症专科的整体发展在自治区处于领先水平。”暖箱里一个个小生命正在熟睡，旁边的医护人员时刻守护着。作为坚持在儿科重症一线的他们深知，身上所肩负的不仅仅是作为医护人员的责任，更是一份家人的委托与希望。而当看到婴儿展开笑脸的那一瞬，他们觉得这一切付出都是值得的。转载自2013年3月28日星期四《兵团日报》第三版

2013年5月23日，由我院承办的兵团等级医院评审员培训班开幕。兵团卫生局局长何红、兵团卫生局医政处处长钟先国、大学党委常委、我院党委书记郑勇、院长彭心宇、常务副院长蔡钢、副院长史晨辉及各师局医院院长、专家100多人出席大会。本次等级医院评审员培训班分为医疗、护理、医技、管理等多个模块，由专家对《三级综合医院评审细则》的条款进行解读、讨论。培训过程中，各授课专家对内审员下一步如何开展工作进行探讨，使全体内审员能够理解、熟读、掌握、运用新条款，并常态化运用到下一阶段开展的各项工作中，使医院的迎评工作稳步推进。在兵团三甲复审模拟检查期间，各医院院长、专家组分成行政后勤、临床科室、非临床科室、医技、护理等内审小组，按照《三级综合医院评审细则》严格把关，分类找出与本部门相关的条款，根据改进情况认真填写自查表格，并分别到相关职能、临床和医技科室采用实地走访、调阅资料、逐项检查、文档审查、病例抽查、人员访谈等方法对照细则展开检查。

 2013年5月17日，美国GE公司培训师团队一行5人来我院进行为期三天的中层干部管理培训，我院领导及部分中层干部等100余人参加了培训，收效良好。在三天的培训课中，GE公司培训师课程内容从意识层面开拓领导力变革思维，促进行业内部高层碰撞。培训师将全体中层干部分成若干小组，围绕“学以致用”人才培养体系这个中心主题讲解了增强组织核心价值以及如何有效地将领导和变革的意识转化为组织的日常行为;如何建立一个高效有序的团队及最终如何实现变革，并系统阐述了“行政效率”“职业发展”、“科室凝聚力”“组织壁垒”之间如何共进、协调。期间，培训师结合互动、协作、模拟游戏等方式，凝聚团队气势，最终组建一个成功的团队。据悉，美国通用电气公司(GE)的前身是由大发明家托马斯·爱迪生于1878年创立的爱迪生电气公司，它拥有遍布全球100多个国家的6大业务集团，全球员工约为32.9万人。GE公司的领导力培训课程为GE乃至全球培养了大批的高级领导人才，世界500强企业中约170个CEO均出身GE，GE每年用于培训领导人能力的费用约10亿美元。

如果你是一滴水，你是否滋润了一寸土地?如果你是一线阳光，你是否照亮了一分黑暗?如果你是一粒粮食，你是否哺育了有用的生命?如果你是一颗最小的螺丝钉，你是否永远坚守在你生活的岗位上?如果你要告诉我们什么思想，你是否在日夜宣扬那最美丽的理想?你既然活着，你是否为了未来的人类生活付出你的劳动?朋友，理想---顾名思义，就是幻想自己长大后能成为心目中认为伟大、高尚等职业的一种想象，简单的说自己认为长大后的目标，长大以后的职业、工作。朋友，你的理想是什么，是否是为人民服务的理想呢?是否是为社会的进步而努力奋斗的理想呢?你的理想可能是一名诲人不倦的人民教师;可能是一名保家卫国，站守在祖国边疆的解放军;还可能是一位维护社会治安而辛勤工作的人民警察。你要问我的理想是什么?我会坚决的告诉你：一名拥有白求恩精神、救死扶伤的医护人员。转眼我已经在护理岗位上工作六年了，时光就像流水一样悄悄地漫过了我的生命。护士是神圣的职业，白色的护士帽象征着纯洁、高尚，这就是我当初选择考护校的最简单的理由。白衣天使干净得没有一点灰尘，纯净的没有一点柴米油盐的味道，这种感觉，这种想法一直持续到我走出校门的那一刻。在日常生活中，我们成年累月警惕地重复着不变的“三查十对”，在一次次病人由痛苦露出微笑而我们由微笑变得疲惫时才渐渐发现，其实，天使灿烂的微笑后有着太多的隐藏与包含!在每一个人人都安睡的夜晚，我们却守护着一方平安。生与死在搏斗，夜与昼在交替，日月星辰都知道休息，护士却从黑夜忙到天亮，岁月憔悴了红颜。护士这个职业也让我们最贴近生命，也因为职业使我们看惯了世间的生命百态：生命的顽强与脆弱、生命的喜悦与悲哀、生命的感动和无奈等等。可以毫不夸张的说一句，护士是平凡的天使，她们从事着琐碎而繁重的工作，却拥有着一颗善良而高贵的心。作为一名护士，要有良好的细心、耐心、爱心、责任心及同情心，要有良好的理论水平与操作技能。护理工作没有轰轰烈烈的辉煌，却写满了简单而又平凡的爱，我们一代又一代的护理姐妹，她们没有像南丁格尔一样名扬世界，她们默默无闻，每天从走廊的这头到走廊的那头，从这张病床到另一张病床，输液、发药、观察病情，完成各种治疗、护理，走路轻、说话轻、操作轻、关门轻，是她们最基本的操作要求。交班、接班、白天、黑夜，我们在劳累中把握着生命的轮回。也许你看不清她们的脸，只看到那一顶顶飘动的燕尾帽，也许你记不住她们的名字，但你却能感受到一颗颗善良的心。在很早以前，就有人提出了“三分治疗，七分护理’，这很鲜明的指出了护理工作的重要性。护士的一言一行,一举一动,都直接关系到病人的健康。南丁格尔说过，“护理工作是一门艺术，护士要有一颗同情的心和一双愿意工作的手”。我们塑造新形象的护士,让病人得到更全面、更整体、更系统化的服务。以病人为中心,想病人之所想,急病人之所急,全心全意为病人服务是我们的宗旨。我们是生命的捍卫者，是健康的守护神。我们尽自己最大的能力和爱心帮助患者减轻痛苦，为他们支撑起无力的生命。把我们的满腔热情奉献给我们热爱的护理事业，把我们的爱心送到每一位病人的心里，让我们为病人共同撑起一片蓝天，在平凡的岗位上做出不平凡的业绩。时光如梭，春的脚步纷然踏至，在“5·12”护士节临近之际，道一句：你们辛苦了，祝护士同胞们节日快乐，工作顺利，阖家幸福!

 在我院迎接三甲复审进入倒计时138天之际，2013年5月10日，我院在春晖堂隆重召开迎三甲复审倒计时动员大会。我院全体院领导及500多名职工参加大会，石河子大学党委书记何慧星、兵团卫生局医政处处长钟先国出席大会并讲话。会议由常务副院长蔡钢主持。何慧星说，一附院是石河子大学发展的重要组成部分，是大学医疗、教学、科研的重要力量。这次三甲复审工作，是一附院全体职工的大事，也是大学今年工作的重中之重，一附院全院职工要严正以待，借三甲复审工作的契机，使医院的各项工作更上一个新台阶。钟先国强调，一直以来一附院在医、教、研方面所取得的成就在兵团卫生领域有目共睹，值得各级医院学习借鉴。兵团卫生局高度重视附院迎三甲复审工作，将一如既往地支持医院的各项工作，做好迎审工作。院长彭心宇在大会上动员，他说，1994年我院员工经过连续奋战、上下努力，终于以高分通过了三级甲等医院的创建。19年后的今天，我院又迎来了三甲医院复审的重要工作，这不仅是我院进一步更新观念、规范工作流程、提高服务质量的机会，更是我院从经验式管理向精细化管理转变的机会。这是今年医院的头等大事，三甲复审的结果将直接影响到医院的社会形象、经济效益及职工的切身利益，决不允许任何人有丝毫懈怠，也绝不容忍医院几代人几十年艰苦奋斗、无私奉献创下的声誉毁于我们这一辈。从去年开始迎审工作以来，全院各科室已经做了大量细致有效的工作，值此进入倒计时阶段，更要齐心协力、再创辉煌。会议期间，医院临床、护理、机关职能部门、后勤分别派出代表发言，决心以实际行动做好迎接复审工作，不断持续改进工作质量。最后，大学党委常委、我院党委书记郑勇总结说，今年我们站在了历史的转折点，面临机遇也肩负挑战，我们要抓住机遇，迎难而上，广大干部职工要凝心聚力，奋力拼搏，特别是共产党员、中层干部要率先垂范，团结一心，使我院的各项工作更上一层楼。

 2013年5月13日至5月17日，按照医院“三甲”复审工作总体进度，确保医院各科室复审工作有组织、有计划、有步骤贯彻落实，我院全体院领导分组带队深入科室，督导各项工作按照三甲复审条款落实。各组通过现场考核询问、抽查资料、追踪评估、重点核查等方式深入各科室，进行全方位的逐条检查。主要目的是通过对照标准，对医院管理、医疗质量、医疗安全、社会公益性进行试评摸底，对出现的问题及时整改。本次自评，是对我院开展迎接评审工作以来全面整改后的自查。通过自查，进一步促进各科室把各项工作做细、做实、做好，不断提升我院标准化、规范化、制度化和科学化管理水平。

中华人民共和国卫生部办公厅对各省、自治区、直辖市卫生局厅、新疆生产建设兵团卫生局下发的关于做好医院评审工作的通知中，提出了以下要点：①提高认识，统一思想，注重正确导向作用。②科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构。③完善医院评审的制度和标准体系。④建立医院质量常态评价机制健全专科质控评价体系，包括：开展日常质控评价工作;建立信息化的医院质量常态评价机制;运用诊断相关疾病组(DRGs)方法开展医院评价。⑤加强医院评审的组织管理。新一轮的医院评审要求医院：应把评审作为医院管理持续改进过程，对照标准，至少有六个月的持续改进，充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。医院和科室应建立“质量与安全”管理团队，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进行根因分析，持续开展改进活动。三级综合医院评审标准(2011版)的评审方式做了重要改变，表现为：①由单一专家组团现场评审转变为多途径评价、院内外评价②由分科室、分专业的评审转变为从医院整体系统进行评审(追踪方法学)③由重文字材料、管理制度文件、各种记录、仪器设备转变为实地检查制度与流程的执行力评价，注重医院的内涵建设④由对结果采用的千分制转变为运用质量管理PDCA的原理，分为ABCD四档以上要求与转变需要我们在工作中切实落实PDCA的理念，运用管理学的工具与方法，PDCA的精神是发现、改善各种管理问题。并且适用于所有领域，大至企业的策略管理、环保污染管理，小到部门的项目管理、教育训练、自我管理等等。它被人们持续地、正式或非正式地、有意识或下意识地使用于自己所做的每件事和每项活动。PDCA的理念如何在等级医院评审中得到体现，需要从以下方面来操作：①根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执行，在执行过程中发现问题。②根据问题分析原因(头脑风暴法)③找出主要的原因④找出解决问题的方法⑤制定目标及计划，设计新的检查表单和流程，进行落实整改，反馈(原始资料的整理)。⑥评价整改后的效果。⑦把成功的经验总结出来，标准化。⑧遗留的问题进入下一个PDCA。例如:危机值管理的PDCA持续改进1、先由制度入手：检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目。临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。职能部门不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。医院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程。在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)，经统计,漏报率在3%左右。2、分析问题产生的原因，找出主要的原因：是流程不合理?制度不完善?还是制度执行不到位?召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)，由此列出危机值管理不到位的所有原因：1、人员紧张(3)2、工作量大(2)3、电脑速度慢(1)4、设备陈旧,处理速度慢(3)5、临床医师未引起足够的重视(8)6、流程存在缺陷(5)7、检验科与临床科室之间缺少沟通(9)，以上问题可用鱼骨图或柏拉图的形式表示。3、根据所分析的原因制定整改的目标和计划：目标：制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞。漏报率控制在0。减少医疗差错的发生。改进计划：针对前述的三个最主要可控制因素制定改进计划:1、检验科与临床科室之间缺少沟通：解决办法：每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)。2、临床医师未引起足够的重视：解决办法:医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。(培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积)3、流程存在缺陷：解决办法：设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。以上措施的实施可用管理学工具：甘特图清晰的表示各项工作的详细安排、负责人员或部门等。检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总，以便进行效果评价。在此项目中设计了危急值管理情况检查表对制度知晓情况、登记本情况、现场考核情况和效果评估情况作相应的监控。总结：经过整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0就达到了预期的效果，结果可以通过图示表示。