谈老年结直肠肿瘤的化疗问题
老年结直肠恶性肿瘤在临床上十分常见，极大多数以手术切除为主。近来由于新药的不断问世，其综合治疗的作用越来越得到显现，尤其是化疗在结直肠癌治疗效果上进一步得到了循证医学的证实。目前在结直肠癌化疗的围手术期应用主要有以下方面：新辅助化疗，辅助化疗和姑息性化疗，其中新辅助治疗和辅助治疗与外科手术的关系更为密切，肿瘤外科医师根据肿瘤的分期进行合理的化疗，可以取到降级降期、增加切除率、减少复发或延长生存期的作用。但有关老年人实施化疗所在面临的问题或者困惑也开始显现出来，其原因在于老年肿瘤病人要通过循证医学来证实其化疗的效果常常是困难的，一般说来，大于70岁的老年病人不再作为循证医学研究的对象，同时由于老年病人的各种生理状态在个体间存在巨大差别，也难于取得较一致的评价，而临床由于担心老年人对化疗的耐受性差，受益率低而不能达到预期的效果或可能导致更坏的结果，在应用化疗上往往采取更为保守的态度，外科医师更担心影响伤口愈合而增加并发症。作者近几年专门从事老年胃肠肿瘤的诊治，实践中发现只合理掌握指征，适当化疗应用可达到延长生存期或改善生存质量的目的，即使在手术前作新辅助治疗，对伤口的愈合也不会有太大的影响，应该说单纯的年龄因素不是化疗的禁忌证，但要根据病人情况在剂量和周期上进行调整，作者曾对一例93岁的腹腔恶性淋巴瘤患者术后一周实施R-CHOP方案治疗，取得较好的结果。老年病人施行化疗时应在以下方面予以认识和重视。
1.正确认识老年人的年龄与生理状态问题
世界卫生组织(WHO)对老年人年龄的划分有两个标准：在发达国家将65岁以上人群定义为老年人，而在发展中国家将60岁以上人群称为老年人，又根据老年人生理心理结构上的变化，将其年龄界限划分为：年轻老人(60～74岁);老年人(75—89岁);长寿老人(90岁以上)。这种年龄概念是以人的年代年龄为标准而定义的，目前临床L大多应用这一概念，但在治疗学上则常会受到这一数字框架上的限制。比如以前将年龄>70岁作为胰十二指肠联合切除的禁忌证，而现在年龄即使>80岁，仍可以接受这一手术而顺利康复，因此以年代年龄确定老年人，在临床治疗学上确切地说不够科学。人体衰老是一个渐进的过程，影响衰老的因素很多，而且人体各器官的衰老进度不一，个体差异很大，老年学家认为确定人老不老，至少有四方面的年龄标准：年代年龄、生理年龄、心理年龄和社会年龄，这四种年龄综合在一起，才基本可以判断一个人是不是老年人。生理年龄由机体组织的结构、代谢和功能变化综合结果决定的，代表人体重要组织器官的生理功能状态，如一75岁的病者，其各种重要组织器官生理功能、日常生活能力，可能与一般60岁的人相似，则他的生理年龄则近似以60岁，一般情况下可以以60岁左右的处理模式进行治疗，相反如一60岁的病人已存在严重的重要器官功能障碍，生理上接近75岁左右的状态，那么生理年龄考虑为75岁，则不宜按60岁的处理模式进行治疗。因此老年病人重要器官的功能状态和日常生活能力状态更应作为临床医师评判老年处理模式的标准。心理年龄指人的精神状态和心态。社会年龄就是指老年人回归社会，参与群体活动的能力。除了年代年龄以外，其它年龄的评判标准均较模糊，这就决定了在老年人进行化疗时的具有很大个案性和随意性，也很难获得循证医学的结果。那么能不能对老年病人作一种客观评价呢，目前有一种称之为综合性评价的方法，包括多个方面，如日常独立生活能力(ADL)、工具使用的独立生活能力(1ADL)、伴随疾病、精神状况、营养状况、使用药物情况、老年综合征等。其中ADL和IADL是对老年人来说最敏感的指标。
