渭南市第一医院

支气管镜在支气管结核诊疗中的应用进展支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchiatuberculosis，EBTB)，是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病。近年来研究证实由于结核分枝杆菌侵袭黏膜黏膜下层甚至进一步深入损害肌层、软骨，最终瘢痕愈合导致气管、支气管管腔狭窄或管壁软化。EBTB往往与肺结核伴发，是儿童中发生原发性肺结核最常见的并发症，而在成年人中以20--30岁青年女性多发。一、诊断EBTB的症状包括咳嗽、发热、咯血、胸痛、气促、消瘦等，由于起病缓慢，症状多样，缺乏特异性，早期表现可正常，结核菌素试验阳性率不高，痰涂片抗酸染色镜检阳性率低，故极易发生误诊、漏诊。支气管镜检查是诊断EBTB最敏感、最特异的方法，经支气管镜直视改变、刷检、灌洗及活检可以显著提高确诊率。我实验室研究发现支气管镜“激惹”后镜检后连续3天留取痰标本行抗酸杆菌检查，可提高支气管内膜结核的痰菌阳性检出率，值得推广，特别是在一些基层医院。根据镜下改变情况存在不同的分型方法，ChungHS等将其分为4型，I型(充血水肿型);II型(糜烂坏死型);III型(肉芽结节型);Ⅳ型(瘢痕型)。刘忠令等将支气管结核分为4型：(1)炎症浸润型：(2)溃疡坏死型：(3)肉芽增殖型;(4)瘢痕狭窄型。2008年全国结核年会中会议中解放军总医院第二附属医院张广宇教授提出分为6型，(1)炎症浸润型;(2)溃疡坏死型;(3)肉芽增殖型;(4)瘢痕狭窄型：(5)管壁软化型;(6)结核性支气管瘘。二、治疗1.经支气管镜局部给药治疗结核分枝杆菌感染后，产生大量干酪及胶冻样坏死物黏附在病变黏膜或阻塞支气管管腔，病变组织缺氧呈酸性，影响药物的渗透，使局部药物浓度明显减少，影响全身抗结核治疗的效果。经支气管镜局部给药治疗主要包括抗结核药物灌注和气道黏膜下抗结核药物注射，使局部药物浓度大大提高，有效地起到杀菌、抑菌的作用。临床上单纯局部用药可能增加耐药菌株产生的机会，故多作为全身化疗的补充，其作用不可忽视。.1.1经支气管镜抗结核药物灌注EBTB气管狭窄的患者不但血清中而且气管冲洗灌洗液中炎症因子IFN—Y和TGF-p浓度水平均升高。经纤维支气管镜局部灌注药物能使药物直接作用于病灶，局部药物浓度高，大大超过血药浓度，有效地起到杀菌作用;促进局部炎症吸收，使充血水肿的支气管黏膜恢复正常;软化、稀释局部干酪坏死物质，使之易于排除，使管腔通畅：使浸润增殖病灶缩小乃至完全消失;内膜结核的有效控制，有利于肺内结核病灶吸收。1.2经支气管镜气道黏膜下抗结核药物注射经支气管镜黏膜下多点药物注射是另外一种局部化疗，亦可以增加病变组织内的局部抗结核药物浓度，有利于杀灭结核分枝杆菌。注射前可以先用活检钳清除病变坏死组织，再选择病灶及其周围黏膜下多点注射异烟肼、链霉素和卡那霉素等有效且不良反应少的药物，注药后留镜观察注意有无出血，拔镜后观察有无医源性气胸发生。黏膜下多点注射的并发症主要是穿刺引起的肺内出血、支气管穿孔、气胸、皮下气肿等。对于经纤支镜支气管黏膜下注射治疗是否容易造成支气管内结核播散的问题，主要预防措施是掌握好正确的操作方法，以及先“正常”后“病变”的检查顺序。肖艽等研究显示与单纯全身化疗组比较，全身化疗配合多点注射组的气促评级明显改善，痰菌阴转率、复发率以及远期疗效也好于单纯全身化疗组。

谈老年结直肠肿瘤的化疗问题老年结直肠恶性肿瘤在临床上十分常见，极大多数以手术切除为主。近来由于新药的不断问世，其综合治疗的作用越来越得到显现，尤其是化疗在结直肠癌治疗效果上进一步得到了循证医学的证实。目前在结直肠癌化疗的围手术期应用主要有以下方面：新辅助化疗，辅助化疗和姑息性化疗，其中新辅助治疗和辅助治疗与外科手术的关系更为密切，肿瘤外科医师根据肿瘤的分期进行合理的化疗，可以取到降级降期、增加切除率、减少复发或延长生存期的作用。但有关老年人实施化疗所在面临的问题或者困惑也开始显现出来，其原因在于老年肿瘤病人要通过循证医学来证实其化疗的效果常常是困难的，一般说来，大于70岁的老年病人不再作为循证医学研究的对象，同时由于老年病人的各种生理状态在个体间存在巨大差别，也难于取得较一致的评价，而临床由于担心老年人对化疗的耐受性差，受益率低而不能达到预期的效果或可能导致更坏的结果，在应用化疗上往往采取更为保守的态度，外科医师更担心影响伤口愈合而增加并发症。作者近几年专门从事老年胃肠肿瘤的诊治，实践中发现只合理掌握指征，适当化疗应用可达到延长生存期或改善生存质量的目的，即使在手术前作新辅助治疗，对伤口的愈合也不会有太大的影响，应该说单纯的年龄因素不是化疗的禁忌证，但要根据病人情况在剂量和周期上进行调整，作者曾对一例93岁的腹腔恶性淋巴瘤患者术后一周实施R-CHOP方案治疗，取得较好的结果。老年病人施行化疗时应在以下方面予以认识和重视。1.正确认识老年人的年龄与生理状态问题世界卫生组织(WHO)对老年人年龄的划分有两个标准：在发达国家将65岁以上人群定义为老年人，而在发展中国家将60岁以上人群称为老年人，又根据老年人生理心理结构上的变化，将其年龄界限划分为：年轻老人(60～74岁);老年人(75—89岁);长寿老人(90岁以上)。这种年龄概念是以人的年代年龄为标准而定义的，目前临床L大多应用这一概念，但在治疗学上则常会受到这一数字框架上的限制。比如以前将年龄>70岁作为胰十二指肠联合切除的禁忌证，而现在年龄即使>80岁，仍可以接受这一手术而顺利康复，因此以年代年龄确定老年人，在临床治疗学上确切地说不够科学。人体衰老是一个渐进的过程，影响衰老的因素很多，而且人体各器官的衰老进度不一，个体差异很大，老年学家认为确定人老不老，至少有四方面的年龄标准：年代年龄、生理年龄、心理年龄和社会年龄，这四种年龄综合在一起，才基本可以判断一个人是不是老年人。生理年龄由机体组织的结构、代谢和功能变化综合结果决定的，代表人体重要组织器官的生理功能状态，如一75岁的病者，其各种重要组织器官生理功能、日常生活能力，可能与一般60岁的人相似，则他的生理年龄则近似以60岁，一般情况下可以以60岁左右的处理模式进行治疗，相反如一60岁的病人已存在严重的重要器官功能障碍，生理上接近75岁左右的状态，那么生理年龄考虑为75岁，则不宜按60岁的处理模式进行治疗。因此老年病人重要器官的功能状态和日常生活能力状态更应作为临床医师评判老年处理模式的标准。心理年龄指人的精神状态和心态。社会年龄就是指老年人回归社会，参与群体活动的能力。除了年代年龄以外，其它年龄的评判标准均较模糊，这就决定了在老年人进行化疗时的具有很大个案性和随意性，也很难获得循证医学的结果。那么能不能对老年病人作一种客观评价呢，目前有一种称之为综合性评价的方法，包括多个方面，如日常独立生活能力(ADL)、工具使用的独立生活能力(1ADL)、伴随疾病、精神状况、营养状况、使用药物情况、老年综合征等。其中ADL和IADL是对老年人来说最敏感的指标。

血压异常的现代概念人群血压水平和健康紧密相关，高血压已确定为心脑血管疾病的重要危险因素，而低血压人群死亡率比较正常人群增高，已有的数据表明两者都存在家族性发病的部分特征，一些临床研究者更是发现低血压患者随着年龄增长向高血压转化的趋势。在血压调节机制失常的共同基础上，原发性高血压和低血压可能存在相类似的发病机制或者影响机制。近年来高血压研究愈加受到重视，但是对于高血压患者诊治中存在一些疑难和困惑：比如高收缩压合并低于正常的舒张压的患者的治疗问题;高血压与急性缺血性卒中这对唇齿相依的困扰医学界的疾病，部分接受降压药物治疗的患者预后更差;高血压患者出现绝对低血压的治疗矛盾;高血压低血压患者互为转化等等。我们在血压调节机制研究方面亟待新的思维方式和理论模式来指导临床实践。西德在1980至1981年Munich血压的研究中发现，30至69岁男性原发性低血压患病率为1.8%，女性为5.8%，欧美等国报道多为1.5%至3，5%，吴锡桂等分析1991年全国低血压男性患病率为2.70%，女性为7。36%，随年龄的增加，低血压的患病率呈下降趋势，在地区分布上低血压患病率呈南高北低现象。国外许多研究表明，老年人中低血压和动脉粥样硬化有关;前瞻性研究表明低血压患者发生Alzheimer疾病的危险性增加;1998年HOT试验证实了高血压有“J”型曲线效应，即舒张压低于某一阈值与冠状动脉事件和死亡的风险增加有关;FlorentBoutitie发现低血压患者的死亡率明显增加，体位性低血压、低舒张压患者发生脑卒中的危险性明显增加;低血压常常合并慢性疲劳综合症、忧郁症、不活动等疾病。以上研究说明低血压已经逐步被认识到是一个发病率较高且严重危害人体健康的疾病，而主要由于重视度以及病源等因素，国内外有关原发性低血压的基础研究和临床研究皆处于起步阶段。与已知研究相同，LuDaru于2002年发现家族性低血压患者存在相同的调控位点D2S112-D2S117。DieterRosskopf于2007年发现在原发性低血压患者中—173A纯合子等位基因比较多见，而-173G则表现为出现高血压的高风险。我们通过湖南省卫生厅课题和科技厅自然科学基金课题的资助，在中南大学高血压研究所的指导下，从2002年起开展大面积的湖南省居民低血压流行病学和临床特征调查分析，发现了部分高血压家系和低血压家系，高血压患者和低血压患者的临床表现呈现“对称性”，并在一定阶段互相转化;发现原发性高血压患者和原发性低血压患者分别经过选择性。肾上腺素能受体阻滞剂和激动剂治疗后，比照两者ADMA(血浆不对称二甲基精氨酸)和二甲基精氨酸二甲胺水解酶(DDAH)活性呈现高相关性。基于以上临床需要以及高血压低血压临床特征、基因、细胞因子影响因素的对比分析，特提出“血压异常”的新概念(dystension)。一、概念的提出基于以下设想：1.原发性高血压和原发性低血压都存在高发病率，其临床表现呈现“对称性”，并在一定条件下互为转化。2.家系性原发性高血压和原发性低血压患者的发病机制类似，受相同的基因位点调控，其影响因素呈现“对称性”，患者的基因多态性表现决定了其临床表现和“血压异常”类型。3.原发性高血压和原发性低血压患者的临床表现，受共通的调节机制影响，

各科室：为认真落实省市、区关于防治甲型流感防治的有关文件精神，依法、科学、规范、有序地开展甲型H1N1流感医疗救治工作，提高应急处置和医疗救治能力，保护广大人民群众的身体健康，特成立我院甲型流感防治医疗专家组。组长：穆选生副组长：何师民成员：鱼敬堂屈冬菊刘艳丽杜桂香师鹏徐福民张解放张建鹏强为民杨渭河主要职责：1、负责我院发现的可疑患者的会诊排查。2、指导甲型H1N1流感病人或疑似病人的救治工作。3、指导甲型H1N1流感知识培训、消毒隔离及医务人员的防护工作。4、完成本院委派的其它甲型H1N1流感有关工作。渭南市第一医院二00九年五月二十六日

渭南市第一医院手足口病疫情应急处理预案为确保我区在出现手足口病疫情时，我院能够及时、迅速、高效、有序地做好应急处置工作，切实提高应急能力，有效控制疫情蔓延扩散、保障人民群众身体健康，特制订我院应急预案。一、工作原则院领导、科主任、护士长应高度重视传染病管理工作，全院参与，将传染病防治工作纳入科学化和规范化的轨道，坚持做到“早发现、早诊断、早报告、早隔离，早治疗”的原则，统一领导，分级负责，科学处置，协调合作，把疫情控制在最小范围。二、组织管理(一)手足口病应急处置领导小组组长：龚琪副组长：谢建军张明穆选生田拜寿何师民黄兴虎强为民薛景成成员：陈剑鱼敬堂惠绒碧王薇薇屈冬菊张解放盛玮孙小静苏继良田运德刘艳丽王红丽赵娟娜职责：负责指挥、组织、协调、部署我院出现手足口病病例时的应急处置工作。(二)医疗救治小组组长：何师民成员：鱼敬堂惠绒碧盛玮张解放王红丽赵娟娜职责：负责急诊科、儿科的培训、考核、病例上报，组织协调开展病人的诊断和治疗工作。(三)消毒隔离小组组长：穆选生副组长：惠绒碧成员：王红丽赵娟娜刘艳丽程海燕职责：负责指导病区清洁、消毒、隔离，并监督落实实施。