――叫停一例冠脉血运重建术的思考
今年7月份,消化、心内科二区收治了一个66岁的男性心绞痛病人。患者4年前在我院做了冠脉支架术,前降支放了两枚支架,术后患者感觉良好。最近几个月症状复发,活动或休息时均出现胸闷痛不适。入院后立即做了冠脉造影,造影结果提示:以前放支架的前降支没有出现新病变,支架通畅。但以前无病变的右冠的近段出现了新的狭窄病变,狭窄程度达80%,符合进行冠脉血运重建术的要求,准备第3天做冠脉血运重建术,即通常说的给冠脉放支架。
患者术前常规检查血常规 血红蛋白93g/L,有贫血情况。我询问患者有无呕血、黑便、痔疮出血等出血的情况,患者都说没有。询问其饮食如何,患者诉因患糖尿病医生让他控制饮食,所以一直吃得很少,我考虑可能是营养不良性贫血,就给患者开了补血的药,并未引起重视。第二天,科主任谢家冰查房时发现患者血红蛋白93g/L,立即叫停手术。患者及家属很不理解,说好了做手术又不做了,患者甚至生气要回家。谢主任耐心给患者及其家属解释:正常男性血红蛋白至少120g/L,目前贫血,说明要么造血功能出了问题,要么血液异常丢失了,如果不查清楚原因,支架放了以后,将造成灾难性后果;患者及家属觉得有道理,愿意接受进一步检查。
患者随即做了胃镜检查。胃镜提示H期胃溃疡(愈合期),这样贫血就似乎有了答案:慢性消化性溃疡导致贫血。既然是消化性溃疡,是不是强化治疗后就可以放支架了?接着我们查了粪便隐血试验,结果提示粪便隐血试验阳性。这样就不能放支架了。为什么呢?因为H期胃溃疡隐血试验应该阴性,阳性说明另有隐性状况。再查粪便隐血试验,结果为持续阳性。这样问题就清楚了,也复杂了,患者可能肠道出了问题,而且肿瘤可能性大。谢家冰主任建议再进行肠镜检查。但患者冠脉严重狭窄,而且有症状,能否耐受肠镜?谢主任审慎考虑后认为,患者冠脉病变虽然严重,只要做好预案,肠镜检查能耐受。接着科室为其进行肠道准备后,做了肠镜检查,果然发现横结肠有肿块,病检提示结肠癌,转到普外科做手术治疗。
这件事情给了我极大触动,在医疗工作中,每一个小细节的忽略都可能会酿成大祸,如果当初没有谢家冰主任以高度的责任心对该患者轻度贫血引起重视,就漏诊了结肠癌。若是按预定计划进行了冠脉支架植入术,则需双重抗血小板聚集治疗至少1年,这就可能会引起结肠癌致命性出血,后果不堪设想。如果在冠脉血运重建术术后发现了结肠癌,则要停用抗血小板聚集药物,这便会出现支架堵塞的风险。因此冠脉支架手术做的再漂亮,对于该病人来说,都有生命危险存在,病人心虽在,可能梦已经不在了,没有从头再来了。
所以,要当好一名医生不仅要有渊博的知识、良好的沟通能力、敏锐的洞察力,还要有强大的责任心,这样,才不会忽略一个个小细节,确保医疗质量和医疗安全,为患者群众提供最优质的医疗服务。(刘娴娟)