为了响应医院《开展党的群众路线教育实践活动》号召,贯彻落实医院《“正作风、强机制、抓整改、保平安”活动》实施方案,进一步健全质量管理体系,落实院科两级管理职责,强化医护基础质量,贯彻患者十大安全目标,通过抓好医疗安全、护理安全、药品安全、辐射安全、生物安全、院感及设备安全管理,保障患者平安、医务人员平安、医院平安,特制定本实施方案。
一、活动范围:
全院各临床医技科室以及相关的职能管理部门。
二、活动内容:
(一)强化意识,正作风
1、组织约谈,明确责任。业务院长对科主任(病区主任)进行逐个谈话(护士长分片区集体约谈),指导其科室质量安全管理,要求科室每月必须召开质量安全工作的专项会议,自查总结科室质量安全工作,持续改进科室管理,确保各项安全措施能落到实处,明确科主任(病区主任)、护士长对科室质量安全管理的责任。
2、科内动员,统一思想。科室组织科内人员认真学习活动方案,统一思想和认识,科室要完成“四个一”的规定动作,即召开一次严肃的全体参加的科室动员会议,开展一次全面认真的科室质量安全自查,组织一次科内全体医务人员 “医疗纠纷防范手册” 的学习,针对本科室近两年的投诉纠纷情况书写一份科室质量安全分析及整改工作计划(5月份医疗质量检查中重点检查)。
(二)明确职责,强机制
1、完善医政管理体系建设。按照“三甲复评”要求,一是以大医政管理为主体架构,明确业务院长分管、分片范围与权限,落实其在业务管理方面的质量安全、专科建设、行政管理、纠纷处理的职责,每月至少亲自参加一次医务部(护理部)组织的质量工作检查,组织召开医政月度例会,分析讨论医政管理工作;二是明确医务部主任及副主任、护理部主任及副主任职责与分管范围,建立周例会制度,理顺工作流程,强化科务会管理。
2、优化职能部门管理机制。根据院部的总体安排,各业务职能部门不断完善自身管理体系和机制建设,规范各类会议(周安排、月例会、专项工作会等)和检查(月度检查、飞行检查、专项检查等),提高工作效率,建立合理的考核激励机制,不断强化安全目标管理。实施医护联动的分片病区质量巡查,加强临床一线的工作日常督导。每月由医患办根据全院质量安全的投诉情况,向院部提交质量安全缺陷分析报告,确保不放过任何质量安全问题。
3、明确临床科室各级医务人员职责。通过印制“科室质量安全管理与持续改进记录本”,进一步明确科主任(病区主任)、质控员、科室质控小组的工作内容及职责。要求科室从业务培训、病历质量、核心制度、自查考核等四个方面形成科室质量安全自我控制、自我改进的良性循环。科主任(病区主任)每月组织科内自查后认真填写记录本上交医务部审核,督促科室的质量安全工作自查整改。各护理单元护士长认真填写护士长手册,科护士长每月审查,护理部主任每月抽查,对存在的问题及时整改。
(三)问题导向,抓整改
以问题为导向,分层分类梳理质量安全隐患,制定详细的整改计划工作进度表,实施有效整改,做到“三个不放过”。每一例质量安全投诉不放过,每一次疑难多科会诊不放过,每一项管理系统风险不放过。制定质量整改管理办法,明确各类质量问题整改的方法、流程,确保整改实效。
1、针对分管院长职责、范围不明确,科主任(病区主任)、护士长质量安全管理要求不具体的问题,院部进一步界定分管院长、科主任(病区主任)、护士长的质量安全管理职责,明晰管理界限,明确其在科室质量安全中的具体工作内容。
2、针对二线医师、护理责任组长岗位职责不明,管理不到位,院部制订临床二线医师、护理责任组长岗位管理办法,进一步明确二线医师、护理责任组长的质量安全管理职责,制定明确的考核标准,以科主任考核为主,医务部、护理部考核为辅,每月对二线医师、护理责任组长进行岗位考核,院科两级同时强化对二线医师、护理责任组长的管理。
3、针对医疗核心制度落实不力,督促核心制度落实。以交接班制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度、围手术期管理制度为重点,全面组织各类质量检查、督导,有效落实医疗核心制度。
4、针对医患沟通失效,加强有效的医患、护患沟通。修订医院医患沟通管理办法,明确医患沟通的标准和规范,落实各项医患沟通要求。并将“医患沟通、医护沟通”作为基本岗位技能,加大培训力度,提高临床沟通效果。
5、针对住院病历复制粘贴、上级医师审签迟、出院病案归档迟的现象,强化病案质量目标管理。按照三甲复评要求,严格执行住院病历书写制度、严格落实病案归档管理的质量标准和时限要求,既与月绩效考核中的分值挂钩,又进行单项奖惩,确保病案管理质量全面提高。
6、针对护理风险防范意识不强,落实不到位,强化护理风险防范的目标管理,制定患者专科安全目标,操作流程和考核标准,对患者安全目标的落实情况进行质量检查,检查结果纳入科室质量考核中,强化各科护理风险防范管理工作。
7、针对病区管理不规范,脏,乱,差现象,实施病区6S管理,制定病区6S管理方案,明确病区管理标准和要求,分片到人,明确各责任人职责和工作要求,护士长日,周,月均应进行检查,明确规定护理部和分管院领导对病区管理工作的督导职责,每月抽查,考核病区管理质量,强化病区6S管理工作。
(四)确保效果,保安全
1、专项考核,严格奖惩。医务部、护理部对每月科室质量安全工作的改进情况严格考核,作为月度科室绩效考核的重要依据以及中层干部岗位津贴考核的专项内容。同时,科室的质量安全管理工作评价作为医院党委年终干部考核的重要依据,每年对科室质量安全管理工作末位的主任或护士长要予以责任追究,实行诫勉谈话、全院通报批评、以及降职免职。
2、健全医院综合评价指标体系。由质控办牵头,医务部、院办督导协调,病案科、信息科具体收集,全院各临床医技科室参与,按照省卫计委的文件要求,定期汇总医院业务质量安全指标,分析讨论,指导全院的质量安全工作,确保综合评价能把握重点、有效改进。
3、制定标准,树立标杆。为临床医技科室明确质量安全管理的内容和目标,制订质量安全管理示范病区标准,在全院开展创建质量安全示范病区的评选活动,作为年终质量安全优胜病区的重要依据。
三、活动步骤:
(一)自查自纠阶段:(2014年4月29日至5月11日),根据院部的整体部署及文件要求,各科室按照活动内容,认真开展本科室质量安全的自查自纠,形成书面的科室质量安全自查分析及整改计划,务必在5月11日前上交医务部、护理部审核,作为其下一步持续改进工作的重要评价依据。
(二)制定整改方案:(2014年5月12日-19日)召开院部医疗安全小组会议,收集汇总分析存在的问题,确定整改项目,形成医疗安全小组自查工作报告。针对查摆出来的问题,制订整改方案,列出整改时间进度表。
(三)督导整改阶段:(2014年5月20日至7月20日)指导科室健全完善相关制度与工作流程,限期督导整改。每月10日左右召开小组工作会议,检查整改工作完成情况,对难以解决的问题,汇总后报院部建立“管理台帐”,便于领导组跟踪督导整改进度和效果。重大问题提交医院办公会讨论决定后重点整改。
(四)总结阶段:(2014年7月21日至8月20日)各部门将活动中存在的问题及整改的效果形成书面总结报告,汇总形成医疗安全报告,参与医院评比,并建立持续改进机制。
四、活动要求:
1、统一思想,统一认识:各科室负责人为第一责任人,要高度重视,结合党的群众路线教育实践活动,带领全科人员扎实开展“四查四看”,查摆问题,不留死角。
2、健全制度,规范流程:做到职责清晰,分工明确,管理责任到位,各项制度与流程落实到位,形成务实的工作作风。
3、定期检查,及时整改:制订并执行工作检查评分标准,采取抽查与定期检查相结合,发现问题,及时整改,对难点重点问题,暂时无法化解的,建立管理台账,实行“销号式”管理。责任要落实到部门和专人,限时整改并反馈结果,重大问题在院办公会上予以通报。
4、严格考核,奖惩兑现:活动检查中发现的问题,纳入当月中层干部月度考核管理;活动验收考评结果,与中层干部年度考核结果挂钩,严格奖惩兑现,确保活动受到实效。