椎管内麻醉穿刺技术的改进

 7月1日，我院召开全体党员大会，热烈庆祝中国共产党成立93周年。会议由党委委员、副院长于红峰主持。全体党员首先在党委委员、副院长杨瑞霞的带领下，面对党旗重温了入党誓词，庄严的宣誓声响彻会场。新党员代表酒涛和刘攀代表所有新党员作了表态发言，门诊支部书记李向平代表门诊支部作了表态发言。发言结束后，全体党员一起观看了《走群众路线，让人民评判》(“行风与民生”——聚焦最后一公里)电视问政视频，认真反思在以后的工作中，如何践行党的群众路线，如何做好服务群众“最后一公里”等问题。最后，院党委书记张社教为全体党员作了《认真学习党章，严格遵守党章》的专题辅导党课。他从党章概述、十八大党章的主要内容、遵守党章，做合格党员3个方面对《中国共产党章程》进行了深入浅出的讲解。他希望医院全体党员一是要积极履行党员义务，认真履行本职岗位职责，处处起先锋模范带头作用，切实提升医疗服务能力，切实解决好服务群众“最后一公里”问题;二是要践行党的群众路线，践行“三严三实”(严以修身、严以用权、严以律己，谋事要实、创业要实、做人要实)，时时刻刻“照镜子、正衣冠、洗洗澡、治治病”，真正做一名为民、务实、清廉的医务人员;三是要大力弘扬焦裕禄精神、愚公移山精神、白求恩精神，认真思考“我是谁、为了谁、依靠谁”，积极推动医院快速、科学发展。 

近日，我院心内一科成功实施了我市第一例房颤导管射频消融术。患者是一位68岁女性，阵发性房颤病史10年，频繁出现心悸、胸闷等症状，已严重影响生活质量，就诊于多家医院药物治疗后，房颤仍反复发作。我院心内一科与郑州大学第一附属医院专家共同合作，为该患者成功实施了房颤导管射频消融术，困扰患者多年的房颤彻底治愈，目前患者已康复出院。心房颤动(房颤)是临床上常见的心律失常，也是最紊乱的房性心律失常,表现为心房激动完全不协调伴有继发性心房机械功能受损和恶化。人类一生中发生房颤的危险是20-25%。从房性期前收缩、房性心动过速(房速)、心房扑动(房扑)到房颤的发生发展过程，不难看出，房颤是心房激动紊乱程度最高阶段。临床上，房颤可分为阵发性、持续性和永久性等三类。房颤的最大危害不仅是心房收缩功能的丧失，而且房颤潜藏着极高的脑卒中发生率。房颤的治疗原则包括速率控制、节律控制和血栓控制等三个方面。速率控制是治疗措施，节律控制是治本原则。以药物维持窦性心律往往需要终生药物依赖，承受药物副作用，而且面临随时复发的危险。血栓控制是治本原则下的必要补充，目的在于预防心耳血栓形成和减少脑卒中发生率。从房颤时心房电位的素乱无序，便知房颤机制的错综复杂，然而，归纳起来，房颤机制不外乎触发和维持两个方面，当两种机制呈不同比例融合时，即表现出行行色色的房颤。阵发性、持续性或永久性房颤的概念，这在一定程度上描述了房颤机制由量变到质变的发展过程。在促发因素占主导的个体，房颤表现为阵发，而且触发因素越强发作次数越频繁，在维持因素占主导的个体，房颤一旦被触发便倾向于持续下去。阵发性房颤的发作越频繁，心房的电解剖重构就越明显，电解剖重构的结果就是基质的形成，基质是房颤维持的物质基础，是心电稳定性的基础，基质改变越严重心电稳定性越差，房颤越容易持续。采用导管消融隔离肺静脉实现房颤节律控制的策略，已经成为目前药物难以控制的阵发性房颤的首选治疗。各种消融策略在于改良左房一肺静脉交界区(肺静脉前庭)，造成肺静脉电隔离，成功治愈了大多数阵发性房颤。令人惊奇的是，这些不同消融策略产生了几乎相似的成功率(75-85%)和相似的复发率(10-20%)。用于慢性房颤射频消融策略有肺静脉隔离策略、解剖或电图靶向消融策略以及线性消融策略。随着社会的老龄化，老年房颤患者和器质性心脏病房颤患者不断增加。房颤导管消融的故事还在编纂演绎之中，我们相信，新的房颤理论的诞生必然会带来新的房颤消融策略，新的消融策略必将进一步提高房颤的治愈率。

大脑是人体的司令部，掌管着全身的所有活动，而脑干则是生命中枢，是被公认的手术禁区，令无数“武林高手”望而却步。脑干内长了海绵状血管瘤，就是在禁区中安了一颗“定时炸弹”，一旦出血便会随时引爆这颗“炸弹”，患者生命危在旦夕。近日，我院神经外科成功实施了脑干海绵状细胞瘤切除术，该手术在我市尚属首例。患者脑干出血接近7毫升“谢谢神经外科的医护人员，如果没有他们，我媳妇可能就真没有了，他们是我们全家的救命恩人啊。”回想起一个多月前妻子发病的那个晚上，患者邓女士的丈夫李先生，仍心有余悸。5月10日，邓女士回家时，感觉头疼得厉害，左手和左腿麻木、浑身不能动弹，被紧急送到我院神经外科。“一般情况下，患者若脑干出血5至10毫升，死亡率将达到80%以上。该名患者送到医院时，其脑干出血的情况已接7毫升，已经命悬一线。”神经外科杨瑞生主任介绍。勇闯公认的手术“禁区”——脑干经头颅核磁共振-磁敏感(SWI)检查，邓女士被诊断为“脑干海绵状瘤”，是一种非常危险的脑血管病变。脑干的方寸之间，密布着许多重要的神经网。脑干周围的血管众多，纵横交错，像电网一样密集，任何一根血管如果受损都会造成严重的后果，因此脑干被公认为手术禁区。按国内外的医学惯例，遇到这种情况是可以放弃手术的，因为若继续手术，风险极大。但神经外科医护团队却愿意一搏。“患者的情况，如果不做手术，随时可能再次出血而死亡;做了手术，尚有一线生的机会。”神经外科的手术团队在与家属反复沟通后，家属也签下了手术同意书。经过充分的术前准备，6月8日上午8时，邓女士被推入手术室，在其他科室的密切配合下，医护人员按精心设计好的手术入路(Kawase入路)，以最好地暴露脑干病变位置。与某些手术要求像刀尖上的舞蹈一样快速不同，脑干血管瘤切除手术的要求是“慢”和“细”，因为稍不注意，就有可能触碰到精密复杂的血管神经，造成死亡、瘫痪或长期昏迷等严重的后遗症。经过3个多小时紧张的手术，患者顺利返回病房。目前，病人已痊愈出院，患者丈夫李先生眼里湿润了，“当时拿片子到省级医院，专家建议保守治疗，若选择手术治疗，能下手术台都属万幸!今天真没想到，能恢复得这么好……”“病人的康复和家属的理解与信任是给我们医护人员最大的感谢和鼓励。”杨主任说道，这例手术的成功，标志我院神经外科医疗技术又上一个新台阶，填补了我院一项“三甲”重点技术项目的空白。 

近日，我院传染科成功抢救的一名16个月大的危重手足口病患儿出院，这是我院今年抢救的首例危重手足口病患儿，也是第一例使用呼吸机救治的首例手足口病患儿。入院，病情危重16个月大的患儿因反复高烧、寒战、易惊、恶心、呕吐等症状入住我院，传染科主治医师王翔燕在对患儿进行了详细的问诊和查体后，判断患儿手足口病合并脑炎的可能性较大。经过医生的详细讲解和家人的全力配合，对患儿进行了腰椎穿刺术。检查结果显示：脑脊液中的白细胞、生化蛋白均升高，明确了手足口病并脑炎诊断。随后立即给予患儿抗病毒、抗感染治疗，降颅压、营养脑神经药物应用，另外给予人工免疫球蛋白积极增强患儿免疫力，控制炎症反应。变化，病情恶化传染科医护人员不停进行巡视观察患儿，密切关注患儿病情变化。第二天，患儿体温有所下降，但存在嗜睡、精神差的情况，主管医生王翔燕立即给予氧气吸入。第三天，患儿病情出现变化，出现间断叹息样呼吸、呕吐等症状、体温37.4度，病情恶化。医护人员立即给予心电监护、急查血常规、心电图等，依据检查结果，考虑自主神经功能紊乱，心肺功能衰竭前期，立即给予应用地塞米松、纳洛酮等药物。会诊，明确诊断传染科将情况汇报医院领导后，院领导高度重视，院长李社会指示，不惜一切代价做好患儿的抢救工作。副院长杨瑞霞、杨朝阳第一时间亲临一线，组织会诊、指导抢救工作。“我们迅速组织了神经内科、儿科、ICU等科室进行了全院会诊，更加明确了对患儿的诊断，确定为重型脑干脑炎、危重型手足口病、自主神经功能紊乱。”传染科主任王善昌说。抢救，全力以赴明确诊断后，患儿被迅速转入重症监护室，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸。全科医护人员的心都系在这个可爱幼小的生命身上，多名医护人员轮流值班，保证每时每刻都有两名医生和两名护士守在患儿身边，每30分钟为患儿测一次血压，2小时翻身、拍背、吸痰，严密监测患儿出入水量，注意水电解质平衡，限制液体进入，保持液体量出入平衡，增加胶体渗透压，降低颅内压。经过一个星期的抢救，患儿的病情逐渐稳定，顺利脱离呼吸机，精神及食欲慢慢好转，患儿转危为安了。“在抢救过程中，王翔燕医生和儿科张爱国副主任，六天六夜都没回家，晚上都是趴在桌子上休息，生怕孩子晚上有什么需要紧急处理的，副主任梁超及其他医护人员也时刻关注着患儿的病情变化，我们全科医护人员都围着患儿，我们想的就是全力以赴把孩子抢救过来。”王善昌介绍。出院，康复良好住院治疗两个星期的患儿终于健康出院。“看着孩子康复出院，我们悬着的心终于落地了，我们辛苦一些没有什么，重要的是患儿得救了。”儿科副主任张爱国说道。“孩子要出院了，我们还真有点舍不得，通过两个星期的接触，尤其是在重症监护室里，我们和孩子都有感情了。”护士长张毅也激动地说。据了解，今年我市的手足口病呈现发病早、暴发集中等特点，截止目前我院已收住手足口病患儿630余人，其中重症20余人，经我院医护人员的积极救治和精心护理，全部恢复良好，无死亡病例发生。 

7月18日下午，我院第三期道德讲堂在体检中心二楼会议室举行。本期讲堂以“传播文明、美丽青春”为主题，以分享优秀青年成长故事、激励广大青年医务人员追逐梦想、实现青春价值为主线，内容贴近实际、贴近生活，激励广大青年爱岗敬业，勤奋工作，为社会发展和传播文明贡献青春力量。本期道德讲堂以一首《奋斗的青春最美丽》歌曲开场。与会人员一起观看了中国十大杰出青年《山村赤脚医生——李春燕》，济源市“十大青年领军人物”张小波的先进事迹，在崔信楠和伍俊龙的带领下大家一起学习了健康中原好卫士、济源市“十大青年领军人物”、副院长杨朝阳的成长故事。他们用行动阐释着爱国奉献、实干争先的深邃内涵，为青年人的奋斗成长做出了精彩的示范。他们的精神令人敬慕、值得青年学习。随后在主持人刘瑞莎的带领下，大家一起进行了自我反思，诵读了《少年中国说》及李大钊鼓励青年人奋发有为的诗句，并作出了“做一个勤劳的人，做一个善良的人，做一个诚信的人，爱国奉献、实干争先”的庄重承诺。接诊中心护士长及工作人员为大家进行了礼仪知识示范。最后，院工会主席张小平为大家送上了吉祥的礼物，希望青年医务人员要弘扬爱国奉献、实干争先的青年精神，做传播文明、美丽青春的先行者，不断提升文明素质和道德修养，营造崇德向善、文明进取的社会氛围，让青春年华更美丽，让文明之花更娇艳。

近日，我院泌尿外科成功引进目前国内最先进的尿动力检测分析仪——荷兰MMS尿动力检测分析仪，它也是我市首台尿动力检测分析仪，该设备的引进填补了我市尿动力监测技术的空白。该设备具有全数字化智能系统，真正的无线蓝牙测量技术，主要用于膀胱、尿道功能障碍性疾病的检查和诊断，为临床治疗方法的选择及疗效评定提供客观依据，也是诊断膀胱出口梗阻的“金标准”，并可预测手术后疗效。适用症有：排尿困难、淋漓不尽、尿等待、夜尿多；尿频以致影响日常生活；尿急、急迫性尿失禁；活动、咳嗽或搬重物时漏尿；接受过脊髓、骨盆、盆腔手术后，排尿功能与术前有明显变化；尿失禁（压力性尿失禁术前诊断，术后治疗效果判断）；帕金森氏综合征伴排尿困难；脑出血、脑梗塞或脑外伤后排尿、尿控障碍；脊髓损伤患者，包括：外伤、肿瘤及先天畸形排尿、尿控障碍等疾病的治疗。背景链接：尿动力是泌尿外科的分支学科，是一门新兴的、多边缘的学科，主要依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率、生物电活动，从而了解尿路排送尿液的功能和机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。该检查是神经泌尿学领域的一项重要检查，其适用广泛，现已扩展到妇产科、骨科、神经内外科、创伤科等相关学科，是指导下尿路梗阻病人治疗最重要的检查。正常成年人下尿路的功能是膀胱有效、低压的充盈和低压无失禁的贮尿以及周期性意志性的排尿。如果患者因为某些原因造成上述功能紊乱或者失去排尿功能，进而引起排尿功能障碍。排尿功能障碍在临床表现种类繁多，如尿频、尿急、尿潴留、排尿困难或排尿困难伴上尿路积水损伤等，涉及多科、多种疾病。以往医生根据原发疾病结合病人症状考虑下尿路障碍类型，诊断性治疗，不能明确分型，不能了解膀胱内压力、排尿动力残余量变化，不能很好的选择治疗方式，只有等到出现了并发症才能进行对症治疗从而失去治疗最佳时间。近年来，随着尿动力学检查技术的进步和推广，其在压力性尿失禁中的作用越来越受重视。尿动力对确定尿道关闭功能障碍的原因和鉴别诊断有重要的价值。较为典型的鉴别诊断就是膀胱过度活动症，膀胱过度活动症患者尿动力学显示膀胱感觉过敏，容量小，充盈期多有逼尿肌不稳定。尿动力检查中的ALPP不仅可以量化克服尿道阻力发生漏尿的腹压大小，而且可以反映尿道对膀胱内压增加时的阻抗状态，能较好的反映尿道的关闭功能，是判断尿道关闭能力较为可靠的指标。 

2013年12月4日，中午12时左右，正在家中吃饭的男子陈某，突感不适，家人急忙将其送到我院，到达我院急诊科室抢救时，陈某昏迷不醒，双瞳孔对光反射消失，无血压、无心跳。见到这种情况，值班医生孔瑞兴、吴建峰、张小利立即展开了抢救。采取胸外心脏按压、心脏电除颤、吸氧、经口气管插管接气囊辅助呼吸、建立静脉通路、盐酸肾上腺素1mg静脉注射3分钟一次等抢救措施……副院长杨朝阳闻讯赶来，一边指挥进行抢救，一边通知心内科赵家祥主任和孔祥阳主任等专家赶到现场参与抢救。经连续不间断的胸外心脏按压，病人出现室颤波，杨院长下令：“马上准备再次进行心脏电除颤！”，急诊医生吴建峰抓起了电极板：“非同步360焦耳，充电，放电，按压！”但是心跳没有恢复……继续按压，又出现了细室颤波，“肾上腺素1mg静脉注射！”，“非同步360焦耳，放电！”继续按压，心跳恢复了！在场的各位专家讨论后，决定立即应用胺碘酮、多巴胺等药物……但是，不一会儿，病人心跳又停了！就这样，心脏时而停跳时而恢复，医学上少见的交感风暴发生了，患者频繁出现室颤，在场的医生卯足了劲重复着上面的步骤，一个小时过去了！大家汗流浃背，就在大家几乎要失去希望时，再次除颤后，病人终于恢复了窦性心律！就这样，在反复出现的室颤波的引导下，先后经历了13次除颤，历时四个小时，病人终于从死亡的边缘又转了回来！但危险并没有远离，病人心脏随时都会有再次停搏的可能，在场的专家经讨论后达成一致意见：“进入导管室做PCI手术！”经心脏介入手术，术后送入ICU进一步治疗，现病人已经完全康复出院。 

当今，医学技术迅猛发展，新理论新技术不断涌现，给临床麻醉带来了新的挑战。术前对麻醉方式的选择和技术操作，要求更加严谨，精确无误。近年来对时间较长、难度较大的下腹部及下肢手术均由原来的硬膜外及腰麻改进为腰硬联合麻醉，此种改进在临床麻醉中都得到了认可，尽管如此，在临床麻醉工作中也存在有术后腰背部不适、疼痛、硬膜外腔血肿、感染、下肢一侧或双侧肢体麻木，严重者有功能障碍等并发症及后遗症。随着技术的发展，我们改进了椎管内麻醉穿刺技术，成功率可达98%。此麻醉多选择下肢及下腹部手术，时间多在2~3小时内，间隙可选择L2-3、L3-4间隙，无腰椎畸形和老年性腰椎骨钙化的均可选择这种穿刺方法。其不同于常规腰硬联合穿刺法，省去了硬膜外粗针（1.6mm）的穿刺，可直接用蛛网膜下腔穿刺针（0.5mm，类似针灸针粗细，此针韧性好，经过试验不易折断）进行穿刺，无需再做局麻，直接穿刺同硬膜外穿刺方法一样，在整个操作过程中几乎无任何创伤和特殊感觉，同时也避免了局麻的疼痛。改进后的穿刺技术，要求患者体位摆放标准，间隙定位准确，手法动作轻揉。术者两手持于针尖部约0.5~1.0cm处进针，刺破皮肤后用力均衡，保持徐徐进针，有穿破硬膜的手感，脑脊液自行流出，证明穿刺成功，用药与常规用药相同。这种穿刺方法的优点：缩短麻醉操作过程。最大限度地减轻麻醉医生对以往使用腰硬联合粗针时担心穿破硬膜的心理负担。麻醉效果好，维持时间长，患者无痛苦，对腰椎穿刺无损伤，术后无腰背疼痛、头疼及其他后遗症。此穿刺技术的改进，达到了患者、术者及麻醉医生的认可及一致好评。目前，此种改进的穿刺技术已经在临床麻醉工作中实施。