河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案
为进一步提高参合人员医疗保障水平，根据卫生部、民政部、财政部《关于做好 2012年新型农村合作医疗有关工作的通知》(卫农卫发〔 2012〕 36号)精神，决定自 2013年起全面开展提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作。为做好相关工作，特制定本实施方案。
一、指导思想
按照量力而行，稳步推进的原则，在继续巩固儿童白血病、先天性心脏病保障工作的基础上，根据新农合筹资水平的提高和基金安全情况，进一步扩大重大疾病医疗保障病种和人群范围，选择部分发病率较高、诊疗路径明确、治疗效果好的重大疾病病种纳入保障范围，充分发挥新农合、医疗救助的协同互补作用，逐步建立稳定的重特大疾病保障机制，减轻重大疾病患者就医负担。
二、重大疾病保障病种范围及保障对象
(一)保障病种
1 、继续巩固儿童重大疾病保障工作。将儿童先天性心脏病介入治疗纳入重大疾病保障范围，其救治、补偿、结算程序及医疗救助办法按《河南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》(豫卫农卫〔 2011〕 4号)执行。
2 、选择乳腺癌、宫颈癌等 18个病种相关治疗纳入农村居民重大疾病医疗保障范围， 使我省农村居民重大疾病医疗保障病种增加到 20种 (保障病种及治疗方法见附件 1)。
(二)保障对象
同时符合以下条件的，列入重大疾病保障范围：
1 、患者参加新农合。
2 、患病诊断及主要治疗方法符合本方案规定的重大疾病保障范围。
3 、在我省新农合重大疾病救治医院按规定的临床路径或诊疗方案治疗。
(三)除外范围
重大疾病患者以下医药费用，不列入保障范围：
1 、重大疾病患者不在救治医院治疗，或采取非本方案规定的治疗方法发生的医药费用，按统筹地区现行补偿方案进行补偿，不列入重大疾病保障范围。
2 、 在一个参合年度内，重大疾病住院患者同一种疾病限享受一次本方案规定的重大疾病保障政策(本方案另有规定的除外)，再次住院发生的医药费用，按统筹地区现行补偿方案进行补偿。
3 、 重大疾病患者自动出院、自行转院或因出现严重并发症等原因退出临床路径管理的，按统筹地区现行补偿方案予以补偿。
三、救治医院
我省范围内凡具备上述重大疾病病种救治条件的新农合定点医疗机构，向同级卫生行政部门提出申请，经审核确认后可开展农村居民重大疾病救治工作。省、市级救治医院应按要求同步开展跨区域即时结报。县级医院有条件治疗的 重大疾病病种原则上尽可能在县级救治医院诊治。县级医院无条件治疗的，可申请转诊至省、市级定点医院救治。
四、医疗费用及补偿标准
(一)医疗费用
1 、除艾滋病机会感染外，重大疾病救治实行按病种限额付费(各病种费用限额标准见附件 1) ，其医疗费用按规定的补偿比例予以补偿。医疗费用超出限额标准的，超出部分的新农合补偿费用由医疗机构承担，其余费用由患者自付。
2 、各市、县可结合当地实际，适当调整辖区内市、县两级医院的限额标准，但不得高于省定标准。调整后的标准应及时报上一级卫生行政部门备案。重大疾病患者在省辖市外跨区域即时结报医疗机构救治的，执行本方案规定的限额标准。
(二)新农合补偿标准
符合本方案保障范围的病种(艾滋病机会感染除外) ，新农合按照规定比例对限额内的实际医疗费用予以补偿(见附件 1)，不设起付线，不受新农合报销药品目录和基本诊疗项目目录的限制。
艾滋病机会性感染患者在各级新农合定点医疗机构住院治疗的，其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例在规定基础上提高 5个百分点，并与艾滋病现行救治政策相衔接。
除急诊及重症精神病外，重大疾病患者未办理正常审批转诊手续直接到省、市级救治医院住院治疗的，或县级医院有条件治疗，但重大疾病患者或家属坚持到省、市级救治医院诊治并签字确认的，按本方案规定比例降低 10个百分点予以补偿。
(三)医疗救助标准
对患重大疾病的困难群众，医疗救助基金按照住院和门诊费用的 15%予以救助。
五、实施程序
(一)重大疾病住院救治实施程序
1 、初诊申请。参合患者在 县级或县级以上医疗机构初诊符合重大疾病救治条件的 ，到统筹地区新农合经办机构提出申请 ， 填写《河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表》(见附件 2)。统筹地区内县级医疗机构无条件治疗的，应在《河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表》上签署转诊意见。重大疾病住院患者因急诊 无法进行正常审批的，可先到救治医院住院治疗，并在 3个工作日内补办审批手续。
2 、审批转诊。统筹地区新农合经办机构收到救治申请后，应及时对患者参合身份进行审查，符合条件的立即办理审批手续。 转诊至省、市级定点医院救治的， 同时办理电子转诊。
3 、 复审入院。救治医院安排院内专家组对患者进行复审，并根据最终诊断结果，对符合上述疾病救治条件的患者安排入院治疗。 患者办理入院手续时，按照预计当次住院个人自付医疗费用预交住院押金。省、市级救治医院应按新农合转诊转院有关规定要求，对未办理正常审批转诊手续的重大疾病患者履行告知义务，对未履行告知义务直接收住的重大疾病患者，其 10%的补偿费用由救治医院承担。
4 、出院补偿。患者出院时，按照规定比例 结清个人自付医疗费用，新农合补偿费用先由救治医院全额垫付， 并由患者在住院收费票据上签字。
患重大疾病的困难群众，出院后持住院收费票据(收据联 /发票联)、《河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表(患者联)》到统筹地区医疗救助经办机构办理医疗救助手续。
5 、费用结算。救治医院每月将重大疾病患者费用信息进行汇总，并填写《河南省农村居民重大疾病医疗保障资金结算申请表》(一式 2份，见附件 3)，连同《河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表(经办机构联)》、 住院收费票据(医保联，加盖住院收费章)及知情告知单 一并提交至有关统筹地区新农合经办机构。 统筹地区新农合经办机构通过新农合信息平台对救治医院的申报材料进行审核确认，并在收到申报材料后 15个工作日内拨付其垫付的新农合补偿资金 。统筹地区新农合经办机构要对重大疾病住院患者的出院病历进行抽查审核，抽查病历数不得低于 10%。具体审核办法按照《河南省新型农村合作医疗省、市级定点医疗机构即时结报工作实施方案》(豫卫农卫〔 2010〕 28号)有关规定执行。
(二)重大疾病门诊救治实施程序
符合门诊重大疾病救治条件的参合患者，每年由参合所在地统筹地区新农合经办机构组织审核鉴定后，可到具备相应病种治疗条件的新农合定点医疗机构就诊， 患者结清全部费用后持有关票据和病历资料到所在统筹地区新农合经办机构进行补偿。各统筹地区根据当地实际情况制定重大疾病门诊救治的实施细则。
六、保障措施
(一)加强组织领导
各级卫生、民政和财政部门要充分认识提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作的重要意义，切实加强领导，认真组织实施。省卫生厅、省民政厅、省财政厅负责制定全省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案，开展政策及技术培训，督导检查各地实施情况。各市、县(市、区)卫生局、民政局、财政局负责本地农村居民重大疾病保障工作的组织实施和监督，各级新农合管理经办机构负责对救治医院服务行为、服务质量以及协议执行情况进行监督检查、考核评估。
(二)确保服务质量
各救治医院要在《临床路径》基础上制定各保障病种的标准化诊疗方案，并报同级卫生行政部门备案。同时，成立专门的重大疾病保障工作专家组，负责组织对救治患者进行复审和治疗。要认真执行《临床路径》和医疗技术操作规范，严格掌握入、出院指征，从手术、麻醉、治疗、药品及辅助检查等环节着手，确保医疗质量，有效控制费用，主动接受卫生行政部门和统筹地区新农合经办机构的监督。重大疾病患者中途退出临床路径的比例不得超过救治医院收治重大疾病患者总数的 10%，对于退出临床路径的，救治医院要及时通报患者所在统筹地区新农合经办机构，并报同级卫生行政部门备案。各统筹地区新农合经办机构要 逐步简化审核、结算程序，及时向救治医院拨付垫付资金。对艾滋病、重性精神病等特殊病种，要注意保护患者隐私。
(三)提高管理水平
各统筹地区新农合经办机构和救治医院要认真执行农村居民重大疾病保障工作的转诊审批、报销及结算程序，严格审查患者参合身份，切实做好参合患者的服务和管理。要根据各病种规定的补偿标准，及时调整新农合信息系统及医院管理系统，确保相应病种补偿及结算数据准确无误。重大疾病救治患者在本统筹地区内救治医院住院治疗，或转诊到开展新农合即时结报的省、市级救治医院住院的，要按规定实行即时结报，具体办法按照新农合即时结报有关规定执行。 鼓励各地对在省辖市内救治医院治疗的门诊救治费用实行即时结报。 同时，各级新农合监管平台要把重大疾病医药费用监测纳入重点监管内容，并做好重大疾病病例信息的登记报告、统计分析和效果监测等工作。
(四)注重宣传引导
各统筹地区新农合经办机构及救治医院要充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体及宣传栏、咨询热线等多种方式，向广大参合人员宣传提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作的相关政策。救治医院要利用复审、查房等机会，认真做好每位参合病人的政策宣教，使他们对重大疾病救治的审批、转诊及补偿程序有充分的认识。对已经办理有关手续，但不符合重大疾病救治范围的，要依据有关政策认真做好解释工作。
(五)加大查处力度
各级卫生行政部门对救治医院实行动态管理，定期组织对救治医院进行监督检查和考核评估。对于 拒收、推诿救治疾病患者，将救治疾病范围之外的病种(或治疗方法)篡换为救治疾病范围内病种(或治疗方法)，将重大疾病限额范围之内的医疗费用通过外购处方、分解住院、分解支付、院外检查治疗等方式排除在外，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低医疗质量，以及违背患者意愿，强行指定转诊救治医院的单位和个人，按 照《河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法》(豫监驻卫监 [2011]2号)等有关规定严肃处理。
七、实施时间
本方案自 2013年 3月 1日起实施，各统筹地区新农合经办机构开始办理 转诊审批手续 ，全面实施提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作。
