滕州市新型农村合作医疗管理办法
第一章 总 则
第一条 为完善农村医疗保障制度，防止农民因病致贫和因病返贫，根据省委、省政府《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、省政府办公厅《转发省卫生厅等部门<关于建立新型农村合作医疗制度的意见>的通知》和卫生部、财政部《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》、省卫生厅《关于开展新型农村合作医疗三项试点工作的通知》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称新型农村合作医疗制度，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗运行周期(年度)为每年的1月1日至12月31日。
第四条 市卫生局是我市卫生行政主管部门，具体负责全市新型农村合作医疗工作。
第二章 基金筹集
第五条 新型农村合作医疗制度实行个人交费、集体扶持、社会捐助和政府资助相结合的筹资机制。
第六条 农民以家庭为单位全员自愿参加合作医疗，新型农村合作医疗基金暂按每人每年15元的标准交纳，有条件的村应给予适当支持。农民个人交纳资金的筹集，可纳入《村规民约》，以提高农民主动缴费的积极性。
镇(街)、村两级应为农村五保户、无劳动能力的残疾人和敬老院老人、特困户家庭等重点参加对象交纳农村合作医疗资金。
第七条 农民个人交纳的资金由镇(街)政府(办事处)组织统一筹集。各镇(街)财政所要于每年12月20日前，将本镇(街)下年度农村合作医疗基金(包括农民个人交纳资金、镇街财政补助资金、村集体补助资金等)，统一缴入市财政局新型农村合作医疗社保专户，对不能及时足额上缴新型农村合作医疗基金的镇(街)，市合管办将不予以换发该镇(街)新型农村合作医疗证件。
第八条 各镇(街)政府(办事处)应拨付本镇(街)合管办必要的宣传、筹资和办公经费。各级财政将逐步提高新型农村合作医疗补助水平。
第九条 新型农村合作医疗基金设立门诊统筹基金、大病统筹基金和风险基金，实行专户存储，专账管理。风险金提取按省财政厅、卫生厅《山东省新型农村合作医疗基金财务制度》规定执行。
第十条 鼓励企业、社会团体和个人资助农村合作医疗事业，成绩突出的，由市政府给予表彰奖励。
第三章 管 理
第十一条 市、镇( 街 )成立新型农村合作医疗管理委员会，并下设办公室。市新型农村合作医疗管理委员会办公室(简称市合管办)设在市卫生局，镇(街)新型农村合作医疗管理委员会办公室(简称镇、街合管办)设在镇(街)卫生院。其主要职责是：
(一)根据当地实际情况，制定新型农村合作医疗总体规划、年度实施计划及相应配套政策;
(二)组织新型农村合作医疗制度的实施和宣传工作;
(三)负责合作医疗基金的管理、使用;
(四)负责医药费用的审核与补偿审批，并定期公布帐目，分级公示医药费报销情况;
(五)负责定点医疗机构的审查和监督检查;
(六)负责同级政府及上级业务主管部门交办的其它工作。
第十二条 新型农村合作医疗参加者的权利和义务：
(一)按照规定及时交纳农村合作医疗基金;
(二)自觉遵守新型农村合作医疗管理办法及各项管理制度;
(三)因病到医疗机构就诊，有权按规定享受医药费报销。
(四)有权对新型农村合作医疗工作实施监督。
第十三条 参加新型农村合作医疗的农民，由市合管办发给《滕州市新型农村合作医疗证》，作为门诊就诊、住院治疗和医药费报销的重要凭证。
《滕州市新型农村合作医疗证》每年换发一次。
第十四条 市、镇(街)合管办要建立健全各项规章制度，认真落实《滕州市镇(街)新型农村合作医疗办公室规范化建设标准(试行)》，加强经办机构规范化建设与管理。
第十五条 各级合管办应严格按照财政部《新型农村合作医疗基金会计制度》，建立健全合作医疗帐簿，设置统一的总帐、明细帐(台帐)，微机记帐与纸质记帐并行，记帐到人，核算到户。应用新型农村合作医疗信息管理系统，规范基金收缴、支付和管理。
第十六条 参合农民门诊、住院医药费报销资金每月审核拨付一次。严格执行医药费“二级审核，初审主责”制度，各镇(街)和市级定点医疗机构合管办按月将报销或减免的门诊医药费及初审后的住院医药费，报市合管办进行审核，确定报销数额。经市财政局复核后，拨付到各镇(街)和市级定点医疗机构合管办。
第四章 补偿
第十七条 为进一步扩大我市参合农民的受益面，自2008年8月1日起，实行住院补偿+特定慢性病门诊补偿+门诊统筹模式，取消家庭账户制度，但2008年以前滚存的家庭账户基金继续有效。
第十八条 新型农村合作医疗基金设立的大病统筹基金用于报销参合农民因病住院的医药费和特定慢性病门诊医药费;门诊统筹基金用于报销或减免参合农民在镇(街)、村两级定点医疗机构门诊发生医药费;风险基金在新型农村合作医疗基金出险时使用。
第十九条 根据合作医疗筹资水平，通过基线调查，按照以收定支、量出为入的原则，合理确定报销比例。
(一)门诊医药费报销比例为：
参合农民在新型农村合作医疗定点的一体化管理卫生所、院所合一型社区卫生服务站(门诊部)就诊的，医药费报销20%;在镇 (街)卫生院就诊的，门诊药费报销20%，医疗费(包括检查、化验、手术、治疗等)报销40%。其中，纯中草药药费报销比例为30%。
参合农民每年从门诊统筹基金中报销的门诊医药费总额以该户农民个人缴费总额的3倍为限，其中在村级定点医疗机构的门诊医药费报销限额为该户农民个人缴费总额，超出部分到本镇(街)合管办报销;单日开具的门诊处方限额为：镇(街)卫生院50元，村级定点医疗机构30元;单次门诊药费报销限额为：镇(街)卫生院10元，村级定点医疗机构6元(纯中草药药费单次报销限额：镇(街)卫生院为15元，村级定点医疗机构为9元)。超出规定限额的部分，仍按上述比例报销，所需资金由定点医疗机构自行承担，市合管办不予审核拨付。
参合农民必须用完结余的家庭账户基金后，方可享受上述门诊统筹报销。
(二)住院医药费报销比例：
住院医药费报销采取分段累加报销的方法。
在镇街卫生院住院医药费报销比例为：
1、住院医药费200元(含200元)以内，按30%比例报销;
2、住院医药费200元以上，按60%比例报销。
在市级及其以上定点医院住院医药费报销比例为：
1、住院医药费1000元(含1000元)以内，按20%比例报销;
2、住院医药费1000元以上至4000元(含4000元)，按40%比例报销;
3、住院医药费4000元以上至10000元(含10000元)，按50%比例报销;
4、住院医药费10000元以上，按60%比例报销。
在非定点医疗机构住院的医药费报销比例为：
1、住院医药费1000元(含1000元)以内的不予报销;
2、住院医药费1000元以上至5000元(含5000元)，按20%比例报销;
3、住院医药费5000元以上至10000元(含10000元)，按25%比例报销;
4、住院医药费10000元以上，按35%比例报销。
参合农民每人每年住院医药费最高报销额为30000元。
第二十条 参合农民因病用药，必须执行《山东省新型农村合作医疗基本用药目录(2007版)》。定点医疗机构在使用目录以外的药品时，应事先向患者(家属)说明情况，征得其同意，并由经治医生与患者(家属)在《滕州市新农合目录外药品使用知情同意书》上共同签字确认。参合农民住院床位费执行物价部门规定的普通床位费的收费标准。
第二十一条 参合农民门诊医药费报销程序和基金审核拨付方法按《滕州市新型农村合作医疗门诊统筹报销实施方案》执行。
第二十二条 参合农民在实行住院医药费即时报销的市内定点医疗机构和镇街卫生院住院治疗的，报销程序和基金审核拨付方法按《滕州市新农合住院医药费即时报销管理办法》执行。
在其他定点医疗机构和非定点医疗机构住院治疗的，实行“先垫付，后报销”的办法，出院后凭《合作医疗证》、身份证和户口簿原件及复印件、住院发票、住院费用每日清单、住院病历复印件到所在镇(街)合管办办理报销手续。
第二十三条 实行参合农民正常分娩定额补偿制度。镇街卫生院、市级定点医疗机构正常分娩补偿200元，非定点医疗机构正常分娩不予报销。
第二十四条 实行参合农民特定慢性病门诊报销制度。具体按《滕州市新型农村合作医疗特定慢性病门诊医药费报销管理办法》执行。
第二十五条 镇(街)合管办和实行即时报销的市内定点医疗机构合管办应当及时支付参合农民符合报销规定的医药费。
第二十六条 有下列情形之一者，不予补偿：
(一)未参合农民的医药费用;
(二)在市级及市外医疗机构门诊发生的医药费用;
(三)自经治医生决定出院之日起，未出院发生的医药费用;(四)参合农民空挂病床住院发生的医药费用;
(五)超出规定范围的出院带药费用;
(六)超出每户参合农民个人缴费总额3倍的门诊医药费;
(七)《山东省新型农村合作医疗基本用药目录(2007版)》规定范围以外的药品费;
(八)计划免疫范围内的医药费用;
(九)非诊断所必需的不合理检查费用;
(十)挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖和降温费、出诊费、院外会诊费、急诊费、一次性用品费、救护车费、特护费、包房费、超标住院费等;
(十一)健康体检、器官移植、安装假肢、义眼、镶牙以及各种美容、整形、矫治等费用;
(十二)因酗酒、打架斗殴、自我伤害、交通事故、医疗事故及其后遗症、并发症等发生的医药费用;
(十三)受雇佣致伤而发生的医药费用;
(十四)因自然灾害等造成的大范围急、危、重病人抢救而发生的医药费用，由政府负责解决的;
(十五)违反计划生育政策发生的医药费用;
(十六)已经从财政其他渠道获得补助或符合法律、法规规定应由法定赔偿人支付的医药费用。
(十七)伪造、涂改农村合作医疗有关票证或借用他人证件而发生的医药费。
第五章 监 督
第二十七条 市合管办对新农合定点医疗机构每月进行一次检查督导，并现场反馈检查督导结果，存在问题的下达《新农合整改意见书》;
第二十八条 实行新农合定点
