精索静脉曲张术后并发症及其处理办法

随着医学及医疗设备的发展，精索静脉曲张手术经过多次改进，但不管是何种手术方式，何种手术入路，精索静脉曲张术后都有可能出现不同种类和不同程度的并发症，尽管随着手术技术的不断完善和手术方式的不断优化这些并发症发生的越来越少，但仍值得我们总结和思考。精索静脉曲张手术常见并发症如下：

一、阴囊水肿

阴囊水肿是精索静脉曲张手术后常见的并发症。发生率在3%-40%之间。水肿形成的原因目前一致认为是术中结扎淋巴管，或者术中淋巴管破坏造成局部淋巴液外渗，严重的水肿将导致睾丸鞘膜积液。有研究指出精索内淋巴管每侧平均3.2(0-8)支，术中如果团块样结扎精索静脉，就有可能可损伤这些淋巴管，从而造成术后阴囊水肿。阴囊水肿在以下情况下更容易发生或者水肿更加明显：

1、同时行双侧精索静脉曲张结扎手术；

2、术中特意分离输精管；

3、有腹股沟手术史的患者。

水肿发生可从术后即刻开始到术后12个月左右消失，也有维持12个月以上者。也有报道阴囊水肿发生于术后6个月以后，平均维持22个月，甚至有报道手术后3年发生水肿。精索静脉曲张术后阴囊水肿一般不需要特殊处理能自然消退，消退时间从出现时起平均约12个月，少数严重患者水肿不能自行消退或者严重的鞘膜积液影响生活质量，需要穿刺抽液或者开放手术。除了手术中做到精细操作可以减少术后阴囊水肿的发生外，多数文献认为微创手术和开放手术的水肿发生率存在差异，甚至显微镜下结扎术能使水肿发生率降低至零。其原因是显微镜下精索内淋巴管与血管区别明显，可以明确的进行保护从而有利于降低阴囊水肿的发生率。显微镜下精索内淋巴管一般呈半透明或透明色，管壁类似藕段样呈节段性，可以清楚的辨认。

二、术后复发

精索静脉曲张的复发、再发和长时间持续呈扩张状态(无反流)是手术后另一并发症。精索静脉曲张术后复发的定义为：手术6个月后再次发生的精索静脉曲张，而不是3-6月内发生的。复发或者再发的原因与以下因素有关:

1、在手术操作中为了尽量保护睾丸动脉和避开输精管，可能漏扎部分静脉分支，导致结扎精索内静脉不完全。

2、部分患者长时间精索内静脉呈扩张状态，结扎后远端残存血管段可在彩色多普勒上显示内径高于手术前，或者仍然表现为阴囊上极静脉团块。

3、同侧精索静脉三组之间存在交通支术中未给予结扎导致手术后精索静脉曲张复发。

4、左右精索静脉可存在交通支手术中没有发现或者不能发现，导致术后复发。

一般认为精索静脉曲张术后复发与手术方式相关。腹膜后入路行精索静脉高位结扎术后复发或持续存在率约11%-15%，其导致复发的原因可能是该术式不能结扎精索外的血管包括提睾肌血管等。而腹股沟显微手术治疗精索静脉曲张能够很好的做到这一点，所以其术后复发率报道在1%-2%。有学者也指出经后腹膜精索静脉曲张高位结扎手中应用造影技术结扎其交通支则复发率从11%减少到2.8%，这也提示手术方式在预防复发中的重要性。

三、睾丸动脉损伤

睾丸动脉损伤有时是一些手术方式比如Palomo术式（经腹膜后团块结扎）不可避免的并发症。术中睾丸动脉的损伤率主要取决于所使用的手术方式。一般切口越接近腹股沟管远端，损伤睾丸动脉的几率越大，因为此处精索静脉分支较多。所以单纯的经腹股沟入路的静脉结扎术因术中肉眼较难辨认睾丸动脉从而增大了睾丸动脉损伤的几率。显微镜下精索静脉结扎术术中可以清楚的辨认睾丸动脉，并加以保护，从而有效的减少睾丸动脉的损伤。当然睾丸动脉损伤并不一定会引起睾丸萎缩，多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，即使误扎了睾丸动脉，后两支足以提供睾丸足够的血供，不会有严重后果。然而资料显示睾丸动脉损伤可以明显降低睾丸生精功能，从而影响患者生育能力的恢复，所以术中仍需尽可能保护睾丸动脉。显微镜下精索静脉曲张手术中，精索动脉常紧贴着几根静脉或者位于其后方，有一条分离的静脉在其附近。大约50%的患者中，睾丸动脉位于曲张的大静脉下方，曲张静脉呈网状交通时，睾丸动脉常常位于静脉交通网的中央。多普勒超声探头或者血管扩张剂可帮助鉴别是否为睾丸动脉。

四、输精管损伤

输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症，其发生率很低。原因是在手术中，输精管呈白色，触之质地坚韧，管状结构，明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构。需注意术中尽量避免无意钳夹输精管。一旦出现输精管切断损伤，可即刻行显微镜下行输精管-输精管吻合术。

五、其他并发症

该手术还有其他少见的并发症。如有病人术后诉腰背部、睾丸疼痛，可能与精索本身的解剖结构相关或者手术中过分牵拉精索可以引起；手术中腹腔和盆腔脏器损伤，如肠管、膀胱等，多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起；偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤，多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉，或者助手过度向侧方牵拉，手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致；或合并腹外疝；在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中，还有可能出现神经损伤，可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经、精索上神经和精索下神经等。经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2%-9%之间。回顾性分析表明这一术式造成生殖股神经损伤与该神经解剖变异有关，另外术中电刀烧灼或超声刀切开精索外膜时容易损伤这一神经。症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木,一般出现在手术后0-10天(平均3天)，症状平均维持约8个月可自行缓解。另外各种手术操作不精细，过度牵拉包绕精索的组织也可引起神经钳夹和切断的损伤。

总之，尽管精索静脉曲张手术并不复杂，但避免术后并发症的发生仍然显得非常重要。多数学者认为，严格把握手术适应症，选择合适的手术方式以及精细的术中操作是减少术后并发症的关键。