为什么说高血压和肾脏病会“狼狈为奸”？

有医生说高血压和肾脏病会“狼狈为奸”？这句话怎么理解呢，其实就是高血压和肾病互为病因，并且也是各自加重的因素。一旦出现，要根据医生建议，积极治疗，选用合适的降压药，把血压控制在合理水平。

1、高血压和肾脏病的关系：互为病因和加重因素

高血压可以导致全身多个器官及系统病变，其中肾脏是其损害的重要靶器官。

主要体现为肾脏血管病变，称为良性肾小动脉硬化，晚期可见肾小球的萎缩及硬化，并终导致肾功能完全丧失。

而在肾脏功能受损的过程中，由于肾脏对水钠排泄障碍、血管内皮损伤因子增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等，也可导致血压进一步增高。

有数据显示，63％~90％的恶性高血压患者，存在不同程度的肾脏结构和功能损害，且可快速发展至终末期肾脏病。

2、慢性肾脏病患者，血压控制在多少比较好？以及如何用药治疗？

（1）降压目标要清楚

慢性肾脏病（CKD）合并高血压患者收缩压（SBP）≥140mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg时开始药物降压治疗。

降压治疗的靶目标在白蛋白尿＜30mg/d时为＜140/90mmHg，在白蛋白尿30~300mg/d或更高时为＜130/80mmHg，60岁以上的患者可适当放宽降压目标。

（2）慢性肾脏病合并高血压时，如何用药治疗？

慢性肾脏病（CKD）合并高血压患者，可选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂作为初始药物。

· 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不但具有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善慢性肾脏病（CKD）患者的肾脏预后。初始降压治疗应包括一种ACEI（如卡托普利、贝那普利）或ARB（如缬沙坦、氯沙坦），单独或联合其他降压药，但不建议两药联合应用。用药后血肌酐较基础值升高<30％时仍可谨慎使用，超过30％时可考虑减量或停药。

· 二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）都可以应用，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。肾小球滤过率（GFR）＞30mI/（min·1.73m2）（CKD1~3期）患者，噻嗪类利尿剂有效，如氢氯噻嗪；GFR＜30mI/（min·1.73m2）（CKD4~5期）患者可用袢利尿剂，如呋塞米。利尿剂应低剂量使用，利尿过快可导致血容量不足，出现低血压或肾小球滤过率（GFR）下降。醛固酮拮抗剂与ACEI或ARB联用可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险。

· β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，α、β受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期慢性肾脏病（CKD）患者的降压治疗。其他降压药，如α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂，均可酌情与其他降压药物联用。

（3）终末期的肾病透析患者，血压控制在多少比较好？

部分患者表现为难治性高血压，需要多种降压药联用。

血液透析患者使用RAS抑制剂应监测血钾和肌酐水平，要避免在透析血容量骤减阶段使用降压药，以免发生严重的低血压。

降压药物剂量，需考虑到血流动力学变化以及透析对药物的清除情况而调整。

透析前或诊室测量的血压，并不能很好反映透析患者的平均血压，推荐患者家庭血压测量。透析患者血压变异不宜过大，透析后收缩压理想靶目标为120~140mmHg。

参考文献