门诊就诊指南

急性肾绞痛是临床常见急腹症之一，多见于输尿管结石。一般根据病史、体检、实验室检出和B超、KUB、IVU等可做出准确诊断。B超对于典型的输尿管结石容易诊断。但多数小结石呈点状回声，无声影，很难与肠内容物相鉴别，或者声像图不能显示。由于输尿管位于膀胱后，其前方覆盖充有气体的肠管，或因肋骨遮挡或过于肥胖，均影响结石检出。KUB和IVU对结石的诊断帮助很大，是常规的方法。但阴性结石，较小结石，结石与骨骼重叠、与钙化灶重叠，肾脏显影不良，造影剂过敏等因素，对明确诊断均有较大影响。螺旋CT可进行无漏层扫描，非常精确，是诊断上尿路结石的最可靠的影像学方法。螺旋CT灵敏度高，即使X线透光的阴性结石如尿酸结石等，以及小于5mm的结石也能清晰显示。绞痛发作后，螺旋CT常可显示肾包膜下积液、肾盂积水、输尿管扩张及输尿管周围组织改变情况，为诊断提供有力佐证。因此,目前对于急性肾绞痛发作者,国外首选UHCT,且绝大多数病例都可确诊。对于急性肾绞痛，UHCT具有重要价值，可尽早明确诊断，不需特殊准备，尤其适合于造影剂过敏者;可准确定位结石部位、大小及梗阻情况，为选择治疗方案提供可靠依据;可显示B超、KUB及IVU不能显示的肾周组织和输尿管周围改变情况;还可同时显示双侧肾及输尿管，便于比较;可提供较为可靠的鉴别诊断证据。近年来，随着螺旋CT的普及，价格也基本为大多患者接受，其技术也日渐成熟，适用范围也在不断扩大。因此，诊断急性肾绞痛，如果条件允许，应首选螺旋CT的非增强扫描，可显著提高结石检出率，提高诊断准确率。

一、去势治疗PC的去势治疗(Androgen-DeprivationTreatments，ADTs)包括手术去势和药物去势两种方案。手术去势采用双侧睾丸切除术或双侧睾丸实质剥脱术，药物去势包括应用雌激素类药物、GnRH-a类药物和GnRH-ant类药物。Huggins和Hodges首先证实了应用雌激素或手术去势治疗转移性PC有效，从而确立了手术去势作为晚期PC内分泌治疗的“金标准”，并沿用至今。美国退伍军人泌尿外科协作组经随机对照临床研究发现雌激素治疗可以缓解PC的症状，但不能提高患者的生存率(SurgGynecolObstet1967;124：1011-7.)。应用己烯雌酚5mg/d会使非肿瘤死亡率增加36%。经大量的临床研究证实，LHRH-a与手术去势治疗晚期PC的疗效相同。由于初次注射LHRH-a会引起血清睾酮的一过性升高，可能导致患者临床症状加重，因此，禁止对伴有脊髓压迫、尿路梗阻或由于疾病进展所致疼痛加重的PC患者首选这类药物。可在使用这类药物前，先用2周的非甾体类抗雄激素药物，如氟他胺、比卡鲁胺等，可避免或减轻由于血清睾酮的一过性升高导致的疾病进展，临床症状加重。GnRH-ant类药物是一种新型内分泌治疗晚期PC的药物，能竞争性对抗内源性GnRH与垂体中受体结合，快速降低血清中睾酮水平，且不会像使用GnRH-a时产生血清睾酮一过性升高。Ⅲ临床研究结果显示该药物在维持睾酮至去势水平方面可以获得与GnRH-a治疗相同的效果，在降低PSA水平及其对缓解晚期PC患者的临床症状方面也与GnRH-a疗效相同。手术去势的优势在于可以使血清睾酮迅速下降，并维持在极低水平，费用低廉，目前仍是我国晚期PC内分泌治疗的主要方法。其主要缺点是对患者造成负面的心理影响。雌激素与手术去势相比，其所造成的心理负担小，费用低廉，但口服雌激素可导致严重的心血管毒性。GnRH-a类药物有可逆性，通常在停止用药6～9个月后，低血清睾酮所致的症状就会缓解，与雌激素相比GnRH-a类药物降低了心脏毒性及其他不良反应。GnRH-ant是目前最新的PC内分泌治疗药物，但随使用时间延长，该药物出现过敏反应几率增加，因此美国FDA只批准GnRH-ant类药物对无其他可选去势治疗的晚期PC患者使用。ADT的问题在于会导致患者骨质丢失加速，增加骨折的风险，此外ADT会导致男性乳房发育及潮热等不良反应，以及增加冠心病、糖尿病等患病风险。二、抗雄激素药物抗雄激素药物可分为甾体类和非甾体类两种，甾体类药物在体内有激素活性，而非甾体类在体内无激素活性，仅通过与雄激素受体结合阻断雄激素发挥作用。⒈甾体类抗雄激素药物欧洲癌症治疗协作组通过Ⅲ期临床随机对照研究(JUrol，1986，136:624-631.)，对比了雌激素、醋酸环丙孕酮(cyproteroneacetate，CPA)和醋酸甲羟孕酮治疗晚期PC患者的效果，结果显示：在OS、TTP上，雌激素组和CPA组并无明显差别，但CPA组的心血管不良反应较雌激素组少(10%vs.34%)。Thorpe等(EurUrol，1996，29：47-54.)报道了单用戈舍瑞林、单用CPA、戈舍瑞林+CPA治疗转移性PC前瞻性、Ⅲ期临床随机对照研究结果，结果显示：联合用药组与戈舍瑞林单药组在中位TTP无统计学差别，但是戈舍瑞林单药组与CPA单药组中位TTP分别为346天、225天，有统计学差别(P=0.016)。⒉非甾体类抗雄激素药物现有非甾体类抗雄激素药物(NonsteroidalAntiandrogens，NSAA)都是口服药物，使用方便，且有可逆性。主要毒副反应包括男性乳房发育、潮热等，停服药物后毒副反应可以缓解。2000年Seidenfeld等报道了使用单药治疗进展性PC的系统回顾及meta分析结果(AnnInternMed，2000，132：566-577.)。其中包括对比ADTs与单用抗雄类药物的效果。8项研究共包括2717例患者，结果显示：单用NSAA治疗与ADTs在OS上无显著统计学差别，但单用NSAA治疗的患者因毒副反应中断治疗的发生率高于GnRH-a(4%～10%vs.0%～4%)。三、联合雄激素阻断前列腺癌研究者协作组回顾分析多项有关CAB治疗晚期前列腺癌的随机临床研究指出(Lancet，2000，355：1491-1498.)，与单纯去势相比，ADTs联合用非类固醇类抗雄激素药物的CAB可以延长总生存期3～6月，平均5年生存率提高2.9%。虽然CAB的治疗效果尚存在争议，但从上述研究结果来看，对于晚期前列腺癌，延长近6个月生存期和提高5年生存率近3个百分点，还是很有实际意义。四、间歇内分泌治疗IHT与连续内分泌治疗(CHT)一直是前列腺癌领域争论较多的话题，相关研究较多。但由于前列腺癌病情复杂，干扰因素较多，严格意义的前瞻性、随机、对照临床研究很难实施，目前尚无定论。最近一项随机、开放、Ⅲ期临床研究(MottetN，GoussardM，LoulidiS，etal.Abstract44，EAU2009.)，比较CHT与IHT新诊断的前列腺癌骨转移患者的效果。两组患者总生存率和无疾病进展生存无显著差异，生活质量评分也无显著差异，而IHT的优势主要在于经济方面。需要指出的是，IHT是指间断使用内分泌治疗的方法，而手术去势本身就是一种持续内分泌治疗，手术去势后再间断使用抗雄激素药物不能被称为IHT。IHT的停药时间与重新开始治疗时间尚无统一标准，不同报道之间不尽相同。采取IHT也有可能加速雄激素依赖向非雄激素依赖转变，治疗间歇期癌病灶可能进展，因此，采取IHT时也要慎重考虑。五、辅助内分泌治疗与新辅助内分泌治疗多项随机研究均证实，局限性高危或局部晚期前列腺癌放疗后辅以抗雄激素治疗，可以提高患者总生存率和肿瘤特异性生存率。一项最近发表在新英格兰医学杂志上的研究指出，局部晚期前列腺癌患者放疗后辅以3年内分泌治疗，5年生存率较6个月内分泌治疗者有所较高(19.0%vs.15.2%)。长期内分泌治疗组无生殖系统及胃肠道严重不良反应，但可能出现潮热、性功能障碍等方面问题，总体生活质量评分无显著差异[NEnglJMed.2009Jun11;360(24)：2516-27.]。新辅助内分泌治疗(NHT)也是争议颇多的一个问题。有学者认为可以降低肿瘤切缘阳性率，降低淋巴结阳性率，降低局部复发。但新的一项荟萃分析结果显示NHT并无生存期优势[CochraneDatabaseSystRev2006;(4)：CD006019.]。NHT的实际意义值得商榷。小结经过60多年的基础与临床研究，对内分泌治疗激素敏感型晚期PC的方案达成了共识，2007年美国临床肿瘤学会制订的《前列腺癌诊治指南》中推荐采用双侧睾丸切除术或促性腺激素释放激素类似物作为初始去势治疗方案。单独应用非甾体类抗雄激素药物治疗可以作为备选方案，也可采用联合雄激素阻断治疗方案。不推荐单独应用抗雄激素药物治疗作为初始治疗方案。目前，除用于临床试验研究目的外没有足够的证据支持间歇雄激素阻断治疗方案。而雌激素作为二线内分泌治疗方案

良性前列腺增生(BPH)主要是由于老年人性激素代谢障碍导致的不同程度腺体和(或)纤维、肌肉组织增生而造成前列腺体积增大，正常结构破坏并引起一系列功能障碍的疾病。临床表现：1.症状一般在50岁以后出现。2.刺激症状：尿频、尿急、夜尿多，尿量小，急迫性尿失禁。3.梗阻症状：排尿踌躇，尿线中断，终末滴尿，尿线无力，排尿时间延长，排尿不尽感，充溢性尿失禁。4.急性尿潴留5.合并症：膀胱结石、血尿、泌尿系感染、慢性肾功能减退6.前列腺增大、梗阻、刺激症状三者之间可以不一致。诊断：1.排尿症状。2.直肠指诊。3.B超检查：经腹或经直肠4.残余尿测定：B超，插管。5.尿流率与尿流动学检查。6.膀胱镜检查。治疗：1.等待观察。良性前列腺增生症的病状有时长时间内变化不大，甚至改善。因此，症状比较轻的病人，可以等待观察，不予治疗，但必须密切随访，如病情加重，再选择适宜的治疗方法。2.药物治疗。A)α肾上腺受体阻滞剂B)5α-还原酶抑制剂：目前应用最广的是非那甾胺，商品名保列治。在前列腺内阻止睾酮转化为双氢睾酮，可以在一定程度上缩小前列腺体积。该药作用时间缓慢，3-6个月见效。C)植物制剂：包括国外的植物药及中草药。目前有舍尼通，通尿灵，泊泌松，前列康，花粉口服液，作用机制有待进一步研究。D)联合用药。3.手术治疗：A)经尿道前列腺切除术(TURP)。被西方国家称为前列腺增生治疗的金标准。TURP对人体创伤小，术后恢复较快，可明显缩短住院时间。B)开放手术：包括耻骨上经膀胱前列腺切除术，包括耻骨后前列腺切除术，耻骨后保留尿道前列腺切除术。C)经尿道前列腺气化术(TVP)。TVP既有气化去除组织的能力，又有类似激光的凝固效应，因此是TURP的改良和发展。D)经尿道激光治疗：按对组织的作用可将激光治疗分为气化和凝固两大类。激光治疗治疗前列腺增生安全、止血效果突出，尤其适用于凝血功能障碍的患者。近年来钬激光前列腺切除术的应用愈来愈多。4.其他微创治疗：主要用于药物治疗效果不好，但患者情况不适宜手术治疗或不愿接受手术治疗者。A)热疗：利用微波的热效应和非热效应治疗前列腺增生。根据治疗途径分为经尿道微波热疗(TUMT)和经直肠微波热疗(TRMT)。B)经尿道前列腺针消融(TUNA)。是治疗前列腺增生的一种微创手术方法。这种方法具有操作简便，病人不用麻醉，手术时间短及不破坏尿道粘膜等优点。C)高能聚焦超声(HIFU)：使用具有B超定位及HIFU治疗功能的双功能的直肠超声探头，破坏增生的前列腺组织，使之随尿液排出。创伤痛苦小，安全易耐受，并发症少的特点。D)尿道内支架：利用各种生物相容性材料制成的管状支架支撑开受增生前列腺组织压迫的尿道，解除梗阻。对于不能耐受TURP或开放手术的高危病人，已成为首选治疗之一

妊娠合并结石首选保守治疗，应根据结石的大小、梗阻的部位、是否存在着感染、有无肾实质损害以及临床症状来确定治疗方法。原则上对于结石较小、没有引起严重肾功能损害者，采用综合排石治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等措施促进排石。对于妊娠的结石患者，保持尿流通畅是治疗的主要目的。通过局麻下经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架等方法引流尿液，可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间。妊娠期间麻醉和手术的危险很难评估，妊娠前3个月(早期)全麻会导致畸胎的几率增加，但是，一般认为这种机会很小。提倡局麻下留置输尿管支架，建议每月更换1次支架管以防结石形成被覆于支架管。肾积水并感染积液者，妊娠22周前在局麻及B超引导下进行经皮肾造瘘术为最佳选择，引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗。与留置输尿管支架管一样，经皮肾穿刺造瘘也可避免在妊娠期进行对妊娠影响较大的碎石和取石治疗。约30%的患者因保守治疗失败或结石梗阻而并发严重感染、急性肾衰竭而最终需要手术治疗。妊娠合并结石不宜进行’ESWL、PNL与URS治疗。但亦有报道对妊娠合并结石患者进行手术，包括经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架、脓肾切除术、肾盂输尿管切开取石术、输尿管镜取石或碎石甚至经皮肾镜取石术。但是，如果术中出现并发症则极难处理，一般不提倡创伤较大的治疗方法。《2007年尿石症诊治指南》

脑梗死是脑血液循环障碍引起的缺血、缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，占全部脑卒中的70%。进展性脑梗死是急性脑梗死的一种临床类型[1]，进展机制复杂，病情发展快，神经细胞内钙超载被认为是脑缺血-再灌注损伤中的重要原因。马来酸桂哌齐特为新型钙通道阻滞剂，本组观察马来酸桂哌齐特对进展性脑梗死的治疗，并对其疗效及安全性进行分析。1临床资料和方法1.1一般资料：74例进展性脑梗死患者均为2006年3月至2007年12月本院内科住院患者，均符合1995年第4次全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。入院时间<48小时，入院后12小时内神经功能缺失症状渐进性加重，均无意识障碍。而排除脑出血或出血性脑梗死，严重的肝肾功能损害，心房颤动，白细胞<4000ml/L。1.2治疗方法：74例患者随机分为两组，治疗组41例，男性29例，女性12例，年龄52-88岁，平均年龄(62.3±8.7)岁。对照组33例，男性20例，女性13例，年龄49-85岁，平均年龄(61.4±9.2)岁。两组患者性别、年龄、治疗前神经功能缺损评分具有可比性。两组患者均根据病情予以小剂量甘露醇脱水降低颅内压，如高血糖者控制血糖、管理血压，维持水电解质及酸碱平衡。治疗组在上述治疗作者单位：313300浙江省安吉县中医医院内科的基础上给予马来酸桂哌齐特针剂(北京四环制药有限公司生产)320mg加入生理盐水500ml中静脉滴注，100ml/h，共14天，两组治疗前及治疗后14天进行神经功能缺损评分(ESS)，参照中国脑卒中临床神经内科缺损程度评分量表(1995)[2]。分别在入院时、第7、14天3次进行血常规，肝、肾功能检查，同时观察治疗中有无不良反应。1.3疗效评定基本痊愈：减分率>89%;显著进步：减分率>46%但≤89%;进步：减分率≥18%但≤46%;无变化：减分率<18%;恶化：治疗后评分>治疗前评分;死亡。以基本痊愈和显著进步2项合计计算显效率，以基本痊愈、显著进步和进步3项合计计算有效率。1.4统计学处理：采用SPSS11.0统计软件进行分析，数据用(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用x2检验。2结果：2.1两组神经功能缺损程度评分比较：见表1。治疗前两组神经功能缺损程度评分无显著性差异，治疗后两组评分比较有呈显著性差异(p<0.05)表1.两组治疗前后神经功能缺损程度评分比较(x±s)N治疗前治疗后14天治疗组4124.2±10.213.1±8.7对照组3323.5±11.216.8±9.82.2两组临床疗效比较见表2。治疗组的显效率和有效率均高于对照组，p<0.05。治疗组死亡1例，死于继发肺部感染，对照组死亡3例，2例死于脑梗死进展，1例死于并发上消化道出血。表2.两组临床疗效比较(n,%)N基本痊愈显著进步进步无变化恶化显效率有效率治疗组417(17.1%)18(43.9%)8(19.5%)3(7.3%)5(12.2%)25(61%)33(80.5%)对照组333(9.2%)7(21.2%)8(24.2%)7(21.2%)8(24.2%)10(30.4%)18(54.6%)2.3不良反应：治疗组在治疗过程中，2例出现脸部、胸部瘙痒，其中1例伴胸前部少量丘疹，对症治疗后缓解，不影响继续治疗，实验室检查无明显异常变化。3讨论：由脑缺血所引起的病理生理过程极为复杂，涉及原发性神经元损伤，继发性神经元损伤及再灌注损伤[3]。研究证实脑缺血超早期治疗时间窗为6小时之内。如果脑血流再通超过再灌注时间窗时限，脑损伤可继续加重。目前认为再灌注损伤机制主要包括自由基过度形成及自由基“瀑布式”连锁反应，神经细胞内钙超载，兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等一系列变化，导致神经细胞损伤[1]。钙离子的大量细胞内移，激发突触传递中神经递质的释放，特别是兴奋性氨基酸的释放，这些兴奋性氨基酸，特别是谷氨酸经过NMDA受体产生的细胞毒性作用并进一步加剧钙离子内流，氧自由基、NO释放。钙离子内流超过细胞的消除和缓冲能力就激动钙离子依赖性酶(蛋白酶和酯酶)加速细胞的蛋白和脂质的降解而使细胞死亡。钙离子在触发脑缺血后继发性神经元损害中起了十分主要的作用[4]。因此神经细胞内钙超载是脑缺血-再灌注损伤的重要关键。以往临床上常用的钙通道阻滞剂如尼莫地平能进入血脑屏障阻断L型钙通道，在缺血6-12h应用能增加脑血流量，减轻脑细胞损害，并改善脑功能[5]。马来酸桂哌齐特是新型的钙离子通道阻滞剂，通过阻滞钙离子跨膜进入血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌松驰，促进脑血管扩张，增加脑血流量。能抑制cAMP磷酸激酶，使cAMP数量增加，降低氧耗量，同时还能提高红细胞的柔韧性和变异性，降低血液的粘滞度，改善微循环，改善脑的代谢。本报告对进展性脑梗死患者应用马来酸桂哌齐特治疗与对照组相比有一定的效疗，治疗组有效率达80%，对照组为54.6%，而病情恶化5例占12.2%，对照组恶化8例占24.2%。二组有明显差异，治疗组显效率及有效率均高于对照组，p<0.05。说明马来酸桂哌齐特治疗进展期脑梗死明显改善神经功能缺损程度，而无明显副作用且较安全，值得广大基层医疗应用。参考文献：1、王维治，罗祖明.神经病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2004.134-135。2、饶明俐.中国脑血管病防治指南.北京：人民卫生出版社，2007.134-135。3、杨秉辉.现代内科学进展.上海：上海科学技术出版社，2005.823-835。4、史玉泉，周孝达.实用神经病学.第3版.上海：上海科学技术出版社，2005.820-831。5、韩仲岩，丛志强，唐盛孟.神经病治疗学.第2版.上海：上海科学技术出版社，2004.62-79。

膀胱镜是内窥镜的一种，外形与尿道探子相似，电镜鞘、检查窥镜、处置和输尿管插管窥镜以及镜芯四部分构成一套，并附有电灼器、剪开器和活组织检查钳等附件。近年来膀胱镜的照明系统有了改变，备有冷光源箱，经反向的强冷光通过光学纤维导光束，传送到膀胱内部，替代膀胱镜鞘前端的灯泡照明，具有照明良好，景象清晰，调光随意等优点。[适应证]1.做诊断用通过检查窥镜可以观察到膀胱内情况;通过输尿管插管窥镜，可向输尿管插入细长的输尿管导管至肾盂，分别搜集尿液，进行常规检查和培养;静脉注入靛胭脂溶液，观察两侧输尿管的排蓝时间，可以分别估计两侧肾功能(正常注药后5～10分钟排蓝);经导管向肾盂或输尿管注入12.5%碘化钠造影剂，施行逆行肾盂造影术，可以了解肾、肾盂和输尿管的情况。2.做治疗用如膀胱内有出血点或乳头状瘤，可通过膀胱镜用电灼器治疗;膀胱内结石可用碎石器来碎后冲洗出来;膀胱内小异物和病变组织可用异物钳或活组织钳取出;输尿管口狭窄，可通过膀胱镜用剪开器剪开(或用扩张器进行扩张)。[禁忌证]1.尿道、膀胱处于急性炎症期不宜进行检查，因可导致炎症扩散，而且膀胱的急性炎症充血，还可使病变分辨不清。2.膀胱容量过小，在60ml以下者，说明病变严重，病人多不能耐受这一检查，也容易导致膀胱破裂。3.包茎、尿道狭窄、尿道内结石嵌顿等，无法插入膀胱镜者。4.骨关节畸形不能采取截石体位者。5.妇女月经期或妊娠3个月以上。6.肾功能严重减退而有尿毒症征象、高血压而且心脏功能不佳者。[术前准备]病人准备让病人排空膀胱，取截石位。[术后处理]1、膀胱镜检查后可能出现尿频、尿急、尿痛及血尿。2、膀胱镜检查后，病人应多饮水,可以服3天抗生素。3、膀胱镜检查中操作医师会根据病情取活检，通常一周后取病理结果。