乳腺癌分子靶向治疗：“飞入寻常百姓家”

采用心脏听诊和经皮血氧饱和度筛查，其敏感度达93.06%、特异度达97.98%一项历时3年、由复旦大学附属儿科医院黄国英教授领衔、全国20家医院开展的多中心前瞻性研究发现，在出生后24小时至72小时的新生儿早期，采用心脏听诊和经皮血氧饱和度2项指标，筛查新生儿重症先天性心脏病的敏感度达93.06%、特异度达97.98%。这项研究共开展了12.95万名新生儿先心病筛查，创下了全球范围内样本量的新纪录，为进一步推广开展新生儿先心病筛查提供了重要的循证数据。相关研究论文在国际顶尖学术期刊《柳叶刀》上在线刊登。先心病是严重危害人群、特别是儿童健康的常见疾病。重症先心病是我国新生儿和婴幼儿死亡的主要原因之一，在上海市婴儿和5岁以下儿童的死亡原因中占首位。遗传以及怀孕早期病毒感染等环境因素是造成先心病的主要致病因素。“心脏听诊和经皮血氧饱和度2项指标的筛查无创、快速、简便。”黄国英表示，推广新生儿先心病筛查将产生巨大的社会效益和经济效益，将有利于降低先心病的病死率和致残率，对于普及先心病的基础知识、提高基层医务人员的诊断技能、完善公共卫生体系建设等具有重要意义。

 “本来只是试试看的，没想到效果这么好，对自己越来越有信心了！”在淮安市妇幼保健院接受乳腺癌分子靶向治疗的王芸（化名）说。王芸几个月前被查出患有乳腺癌，术后化疗结束后，仍未阻止肝肺骨转移症状的出现，灰心丧气的她听说市妇幼保健院可以对乳腺癌实施分子靶向治疗，抱着试试看的心态，她接受了此项目的治疗，在持续打了6针以后，之前的肝肺骨转移灶已全部消失，病情得到了控制，并向好的方向发展。该院乳腺科医生王亚丽介绍，所谓“分子靶向治疗”，是一种新的治疗方法，是针对已经明确的致癌位点，来设计相应的治疗药物，药物进入体内以后只会特异性地选择与这些致癌位点相结合并发生作用，导致肿瘤细胞特异性死亡，而不会殃及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。她说，王芸是幸运的，因为分子靶向治疗并不是针对所有乳腺癌患者，只适用于HER2（表皮生长因子受体2）阳性乳腺癌患者。我院是江苏省指定的HER2阳性乳腺癌诊疗定点医院，全市仅2家。HER2是乳腺癌特异性治疗的靶分子之一，在乳腺癌的发病因素中，HER2的致癌基因起了主要的作用，约四分之一的乳腺癌患者存在着HER2基因的过度表达。这些患者的肿瘤细胞恶性程度高，容易复发并产生远处转移，治疗比较困难，将来的预后也比较差。她接着说，乳腺癌的内科治疗主要包括化疗、内分泌治疗和分子靶向药物治疗。分子靶向治疗药物有许多种类，目前投入乳腺癌临床治疗并纳入我省医保的药物是郝塞汀（曲妥珠单抗）。赫赛汀选择性作用于HER2，具有高度亲和力，具有高度靶向性，只对癌细胞起作用，而对正常细胞的杀伤较小，是当代乳腺癌靶向治疗的代表性药物。结果显示，曲妥珠单抗辅助治疗1年，可使乳腺癌复发相对风险减少46%-52%，死亡相对风险减少约33%。据悉，乳腺癌分子靶向治疗药物赫赛汀已于去年初被纳入了江苏省医保范围，城镇职工医保可报销75%、城镇居民医保可报销70%，大大降低了患者的医疗负担。

4月21日下午，在淮安市妇幼保健院产房内，一名重达3500克的可爱男婴呱呱坠地。这名男婴也是淮安首例应用卵胞浆内单精子注射和胚胎冷冻技术孕育的第二代试管婴儿。据淮安市妇幼保健院生育技术科主任、主任医师薛惠英介绍，该试管婴儿是一名男婴，在母体内39周后自然分娩，出生体重3.5公斤，身长50公分，身体体征正常，与自然妊娠的婴儿无异，目前母子健康状况良好。这名婴儿的母亲结婚多年未孕，原因是男方患有严重少弱畸精症，不能通过自然受孕获得孩子，因此只能选择试管婴儿里的单精子卵胞浆内显微注射，也就是第二代试管婴儿技术。薛惠英说，虽然去年3月份就做了受精，但是直到6月份才将胚胎移植到母体内，胚胎被冷冻了三个月。“因为母亲的卵巢用药之后，受到过度刺激，当时不适合新鲜周期的移植，因此调整了三个月后，才将胚胎放入母体。”薛惠英强调，试管婴儿并不是所有不孕夫妻都可以做的，必须满足四个条件：女方双侧输卵管不通；男方患有严重的少弱畸精症；免疫性不孕；经过治疗，三次人工授精以上仍不能怀孕。薛惠英说，“大家常听到的第一代、第二代、第三代试管婴儿技术，指的是面向不同人群的技术，其实并无好坏之分。”薛惠英说，第一代，即常规体外受精和胚胎移植技术，就是取女性的卵子和一定量的男性精子在试管中，让其自然受精，主要应用于女性输卵管堵塞等病症；第二代，即卵胞浆内单精子注射技术，是将男性的单一精子植入女性的卵子，帮助受精，主要应用于男性严重少精、弱精或精子畸形。第三代，即着床前胚胎遗传学诊断技术，应用胚胎植入前遗传学诊断技术对胎儿胚胎进行检查，确定胚胎的质量，从中选择最符合优生条件的那一个胚胎植入母体，主要应用于夫妻任何一方患有遗传性疾病等因素。”在临床上，普遍应用的是第一代和第二代技术。而胚胎冷冻，是指为了保证成功率，辅助生殖的过程中需要培养多个胚胎，用剩下的胚胎会通过低温保存，如果孩子没有顺利降生，这些胚胎将在再次手术时被唤醒。相关统计显示，试管婴儿的畸形率、患病率与自然分娩的婴儿相比，没有出现明显增高迹象。薛惠英介绍，市妇幼保健院2012年不孕夫妇就诊人数1.8万人次，2013年为2.2万人次，不孕不育几率呈逐年上升趋势。薛惠英分析，这种趋势的出现有多方面的原因，“随着婚前性行为的增多，人工流产概率增加，女性生殖道感染的几率随之增高；一些小夫妻认为等条件好了再要孩子，无形之中导致了生育年龄的增高；此外，环境、气候、食品安全、辐射等一些综合因素也导致了不孕不育概率的升高。”对于计划怀孕的夫妻，薛惠英建议夫妻在准备怀孕之前，需选择正规的医疗机构做一些必要的孕前检查；对于不孕的夫妇，如必须做试管婴儿，则年龄越高成功率越低。据了解，淮安市妇幼保健院是淮安唯一经江苏省卫生厅批准开展试管婴儿技术的医疗机构，目前试管婴儿的成功率达到53.1％，达省内领先水平。

26岁的芳芳（化名）因准备计划内孕育二胎来市妇幼保健院做优生优育咨询，该院妇科主任医师袁智民为她做妇科检查时发现，在芳芳的宫颈处有一赘生物，遂取下做活检，已是鳞状细胞癌晚期，芳芳痛不欲生、追悔莫及，医生们也是扼腕叹息。袁主任说，如果定期到宫颈疾病门诊体检，像芳芳这种情况完全可以在宫颈发生癌变前就可以彻底治愈。近年来，宫颈疾病已成为危害妇女健康的第二大杀手。资料显示，宫颈癌全世界每年新发病例４９万，死亡２４万，全中国每年新发病例１０万，死亡２万，如果用时间计算每１１分钟１位妇女新生宫颈癌，每２６分钟１位妇女死于宫颈癌。然而很多女性对被称做“红颜杀手”的宫颈病变存在认识上的盲区和误区：认为宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈囊肿是很严重的疾病，不治会发展成癌，光滑的宫颈才是健康的宫颈。袁智民介绍，宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈囊肿不一定有病，而看上去非常漂亮、光滑的宫颈未别没癌，有病没病需到医院检查才知。据袁智民介绍，宫颈疾病致病因素综合多样，性生活紊乱、性生活过早（16岁以前）、初次分娩年龄小、多次人流、多产、性伴侣多、与高危男子（患有阴茎癌、前列腺癌、或前妻患有宫颈癌）有性接触者均为高危人群。袁智民强调宫颈癌是目前唯一病因明确的疾病，没有乳头瘤病毒的感染几乎不会得宫颈癌，得了乳头瘤病毒感染的很多人可以自愈，极少数人会发展成宫颈癌前病变，若不及时在宫颈癌前病变期查治，等到进展为宫颈癌就迟了。她接着说，由于环境污染加上生活中的不良卫生习惯，使原本多发于50岁左右的女性宫颈癌，如今也盯上了年轻女性，我院查出最年轻的宫颈癌患者才23岁。宫颈癌患病已有明显的年轻化的趋势。因此，女性应该提早关注自己的身体变化。现代人精神压力普遍很大，而成年女性面临的工作、人际关系、家庭状况等也充满了未知变数，一些女性因而出现精神因素引发的内分泌失调，睡不好觉、脾气暴躁等都会导致女性患上妇科疾病；其次，一些白领女性从早到晚久坐在电脑前，盆腔容易充血，导致宫颈的血液循环不畅通，而且长时间坐着阴部透气不好，这样就比较容易发生感染，导致各种宫颈疾病；第三，健康意识淡薄，对于潜在的健康隐患不太重视，结果延误了最佳的治疗时机，小病拖成了大病，甚至威胁到生命。为此，袁智民提醒广大女性，早诊断、早发现，是预防和治疗宫颈疾病的最有效手段，应该坚持常规宫颈疾病筛查，进行定期妇科体检。很多女性总觉得“我吃得好，睡得香，能有什么大毛病”，对身体健康状况不以为然。袁智民说，宫颈癌变在早期几乎没有任何症状，极易被忽视。但随着病情进展，患者会出现阴道异常流血（由于年轻女性处于性活跃期，雌激素水平和性生活频率均较高，更易以性生活出血为首发症状。）此外，白带增多也为宫颈病变常见症状，约80%的宫颈恶变患者有白带增多情况出现。这是由于肿瘤刺激周围腺体，使分泌物增多，或肿瘤合并感染而致。如果一旦出现不规则出血症状，一般已是宫颈病变的中期，危险性也相应增大。“宫颈恶变虽然危险，但它也有自己的‘软肋’。”袁智民说，就目前来看，从一般的宫颈癌前病变发展成为宫颈癌大约需要5～8年左右的时间。从这个角度看，宫颈恶变是一种可预防、可治愈的疾病，关键是要定期进行妇科检查，及时发现和治疗宫颈癌前病变，终止其向宫颈癌的发展。由于市妇幼保健院常规开展的宫颈疾病门诊的技术已经非常成熟，所以该院目前专门开设了宫颈病专科门诊，女性每年来做一次检查，有没有病变可以“一目了然”。如果发现病变，及时治疗，不仅可以有效防止宫颈细胞的变异扩散，还可减少后期需要切除子宫和卵巢的几率；即使是宫颈原位癌，在门诊就可以手术，避免住院带来的麻烦和费用负担。对于宫颈癌变的预防，袁智民主任提出了几点建议：一要加强健康知识学习，提高防范宫颈癌的意识；二要注意经期卫生，杜绝性生活混乱，避免过早性生活及多性伴侣；三要定期妇科检查。有性生活史的女性应定期做宫颈癌筛查，以便及时发现宫颈病变，及时治疗。

近日，一则《所有医院都在残害产妇》的网贴引起了大众的关注，文中提到，现在的医院为了利益最大化，产妇分娩多数进行剖宫产，对选择自然分娩的产妇99%都予以实施侧切手术（指在会阴部做一斜形切口，生产后再予以缝合），而没被侧切的都是医生的“关系户”，实乃业内潜规则。对此，跟帖里有的深感恐惧，有的怒指医院，也有立足于自己的认识发表见解或进行反驳。真像究竟是什么？为此，笔者走进了市妇幼保健院产科进行了详细了解。在产科五楼LDR房间，笔者见到了刚做妈妈的小徐，就在2小时前，她自然分娩了一个6斤6两的宝宝，且没有做侧切手术。小徐正在给宝宝喂奶，看着怀里喃喃有声的宝宝，小徐略显疲惫的脸上难掩幸福之情。她说，“之前，我从影视剧、同事朋友、妈妈那里了解到，生孩子是一个无比痛苦的过程，正所谓儿奔生、娘奔死，所以我非常惧怕，也做好了剖宫产的准备。谁想在整个孕期，保健院的医生都鼓励我自然分娩。为了怕营养过剩胎儿长得过大，营养科的医生还定期给我做饮食指导，说最好把宝宝的体重控制在6到7斤之间。”小徐歇了歇，换了个喂奶姿势后继续介绍，“其实肚子刚开始还是蛮疼的，宫口开两公分后我就被送进了待产室，麻醉师给我打了个镇痛，说也真奇怪，打过针后肚子只疼了一会会儿，接下来就不怎么疼了，中间我还睡了一觉。醒来后，助产士再检查时，宫口已经开到五六公分，半小时后就开全了。转到产房后，仅用了半个小时宝宝就平安出生了，没做侧切。”“是啊，我也是顺产的，也没做侧切，所以我现在活动很自如。”在该院产二科，前一天刚生完宝宝的小王也主动跟笔者搭话。在产房前，我见到了正在忙碌的妇产科科护士长周?。她告诉笔者，自然分娩是一种真正的有利于母婴的分娩方式，近年来，随着知识的普及，得到了越来越多准妈妈的认可，人们已不再过分依赖剖宫产。但传统的自然分娩里有很多不必要的人工干预，会阴侧切就是其中一种。那么会阴侧切是必须的吗？周?说，为了避免产道的撕裂伤，助产士在极力保护会阴的前提下，有的会采取“会阴侧切”的方法，使会阴形成整齐的伤口，便于缝合，便于愈合，将分娩带给母亲的伤害降到最低。但不是每个孕妇分娩时都需要侧切，如果母亲会阴条件好、具有很好的弹性和延展性，分娩过程在助产士的指导下缓慢完成，这种情况不需要侧切。为了进一步降低侧切率，市妇幼保健院还专门从美国引入了自由体位分娩技术，这比中国传统自然分娩有很多的优势。周?介绍，传统的自然分娩产妇是平卧截石位，活动受限且不好用力；助产士站着接生，长此以往容易引起肩周炎、腰椎间盘突出等职业病；在第二产程中助产士会将会阴侧切，造成会阴部肌肉和软组织的损伤，明显增加阴道裂伤，增加产后出血，延迟产后康复，且增加张力性尿失禁的发生率，也容易导致性生活不和谐。而自由体位分娩，则在分娩过程中真正实现了自由体位，即从第一产程开始就鼓励孕妇采用半卧位，促进胎头下降，使孕妇舒适，也减少体位性低血压的发生。在第二产程特别是分娩时废弃平卧位，采取半卧位或坐位分娩，旨在将骨盆出口充分打开，以最大经线使胎儿顺利通过，减少会阴撕裂伤的发生，助产士也尽量保护会阴不做侧切，这样，减少了会阴组织的损伤，避免了三度裂伤与阴道血肿的发生，促进产后盆底康复，即使分娩过程中发生一些小的撕裂也很容易缝合，相比侧切的伤口来说损伤小得多，产妇也会感觉舒适得多。同时，助产士可以坐着接生，更加耐心地指导产妇分娩的同时，也减少了职业病的发生。据了解，自由体位分娩技术的引入使得该院的剖宫产率大大降低，自然分娩率较前提高了4.6%，会阴侧切率也由原来的90%降至23.8%，且无一例3度撕裂伤发生。当然，分娩不做侧切，对助产士也提出了更高的要求，因为分娩前必须有丰富的经验预测胎儿大小、全面细致地观察产程进展、更加娴熟的会阴保护技术。最后要说的是，自然分娩对产妇和宝宝都好，相信通过产妇和助产士的共同努力，越来越多的新妈妈都会不用做侧切！

各市卫生局，昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生局：为认真贯彻落实《母婴保健法》以及《新生儿疾病筛查管理办法》、《新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）》，进一步加强全省新生儿疾病筛查质量控制，促进技术进步和服务规范，不断提高筛查质量，预防和减少出生缺陷的发生，经研究决定，在南京市妇幼保健院设立“江苏省新生儿疾病筛查质量控制中心”，负责全省新生儿疾病筛查质量控制工作。希望南京市妇幼保健院切实加强“江苏省新生儿疾病筛查质量控制中心”建设，不断提高技术水平和质量控制能力，认真履行职责，积极做好全省新生儿疾病筛查质量控制工作，更好地为促进我省新生儿疾病筛查技术发展，提高出生人口素质服务。

为配合建立疾病应急救助制度，11月25日，国家卫生计生委办公厅发布《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》，明确了需要急救患者的生命体征、收治范围和分级救治标准，提出常见急危重伤病的判别标准和急救的诊疗规范。《规范》明确，需要急救患者的生命体征是：心率＜50次/分或心率>130次/分；呼吸<10次/分或呼吸>30次/分；脉搏血氧饱和度<90%；血压为收缩压<85mmHg、舒张压<50mmHg或收缩压>240mmHg、舒张压>120mmHg。需要急救的急危重伤病包括休克、胸痛等9类急症疾病以及心脏骤停、重症支气管哮喘等8大系统危重症疾病种类。《规范》将急诊病人分为1级～4级。若患者分级为1级～2级，需要在急诊科就地抢救、稳定生命体征，后续专科治疗。若患者分级为3级，需要观察。若患者分级为4级，可简单处理后离院。《规范》明确，急救患者的治疗药物应从《国家基本药物目录》中选择，治疗手段应从最基本措施开始，不超出所在地医疗保险报销目录。危重病患者先安排在急诊抢救室抢救，生命体征不稳定的患者收入ICU。经过救治，诊断明确、生命体征稳定但仍需进一步治疗的患者，转入相应科室治疗。《规范》还从院前急救、医院急诊科和重症医学科3个环节给出了结合临床实际的救治手段。国家卫生计生委同日公布的解读明确，这些诊疗规范是针对各种急危重伤病的最基础和最必需的治疗手段，不考虑生命体征平稳后的下一步治疗。

近年来，腹腔镜外科手术以其创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好且具有美容特点受到人们的广泛喜爱。近日，我院耗资几百万元新引进了两台高清腹腔镜，分别为德国KARLSTORZIMAGE1HUBHD全高清全数字腹腔镜系统、美国史赛克1288HD高清摄像系统。与以往相比，图像更清晰，具有摄像主机大屏幕液晶触控面板，中文操作界面，并可显示九种手术模式---腹腔镜、关节镜、泌尿外科镜、鼻窦镜、软镜、微型腹腔镜等，独有的光缆输出接口、大于1100线水平的分辨率、16∶9及4∶3的图像采集及输出模式、逐行扫描技术的特点，是医用高清摄像系统领域的佼佼者，受到现代的腹腔镜外科的欢迎。据介绍，这两台腹腔镜分别用于妇科和小儿外科。