(一) 基本要求 1、 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5、 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 6、 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 7、 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 9、 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。 10、 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 (二) 门(急)诊病历书写要求及内容 1、 门(急)诊病历肉容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2、 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3、 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 4、 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5、 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 (三) 住院病历书写要求及内容 1、 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 2、 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3、 入院记录的要求及内容。

治疗普通感冒花个上百元，常规手术花个上千元......，如今这些都已经成为“正常现象”，有关医疗专家表示，抗生素滥用是造成这一现象的主要因素。一方面人们越来越依赖抗生素治病，另一方面滥用抗生素也已经成为“疾病”之一。一项最新的数据表明，中国每年有8万人死于抗生素滥用，儿童更是最大的受害者! 耐药性是指患者对药物产生了抵抗力，“例如患者经常服用阿莫西林一段时间以后，生病再吃阿莫西林就不好使了，只能吃更贵更好的药了。” 有病人埋怨道：“现在的药越来越差了，以前打一针青霉素就可以解决问题，现在打了3天还不见好。”其实，不是药效差了，而是长期频繁使用抗生素，体内细菌已“百炼成钢”，有了很强的耐药性。由于抗生素效果“越来越差”，有专家断言，再过20年，也许目前常用的抗生素已无法使用，也许我们可以发明新的特效药来代替抗生素。但是，一种新药品的开发需要相当长的时间和相当高的资金，至少目前来看，希望还十分渺茫。我们只能“洁身自好”。 滥用抗生素引起抗药性还只是恶果之一，还有别的“后遗症”。如：引起人体内菌群失去平衡。人体内数以亿万计的细菌有自身的生态平衡，抑制这些就会膨胀那一些，打破平衡就会患新的疾病。如长时间使用磺胺类抗生素会抑制肠道正常菌群的生长，影响这些细菌合成维生素的能力，造成人体维生素K和B族维生素的缺乏。长时间服用四环素、土霉素等药物会影响人体对钙、镁、铁、铜、锌等微量元素的吸收。人体一旦缺乏维生素和其它营养元素，体质和免疫力就会下降。 滥用抗生素对各种年龄的人都会造成负面影响，其中儿童是滥用抗生素恶果中的最大受害者，首先最直接的影响就是导致儿童身体里面细菌耐药率增高。由于儿童身体内的各种器官发育还不成熟，而抗生素本身的毒副作用和杀灭人体正常菌群的危害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官。许多抗生素都是通过肝脏代谢的，滥用抗生素就容易造成肝脏功能的损害。此外儿童滥用抗生素，最恶劣的影响是造成儿童体内正常菌群的破坏，降低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染，即人首先有细菌或者病毒感染，经大量使用抗生素以后，出现真菌感染，如鹅口疮、念珠菌肠炎等。 抗菌素使用常见误区 摆脱抗生素依赖性 在思想认识上要转变观念。疾病的治愈需要一个过程，急于求成是滥用抗生素的原因之一。为避免从心理到生理产生对抗生素的依赖，在可用可不用药的时候，尽量选择不用抗生素，例如泌尿系统感染，大量喝水是一种更自然的治病方法。是否要用抗生素应向医生咨询，不要自行购买抗生素， 如果是多种抗生素并用，一定要听从医生的嘱咐，自己不可以擅自同时服用多种抗生素。 另外，抗生素的疗程一般为7—10天，许多人认为既然副作用大就少吃一点吧，吃一两天就停下来，把病治成了“夹生饭”，耐药性同样会产生。 一有头疼脑热就用抗生素 日常生活中常见的流感、普通感冒、腮腺炎等许多炎症是由病毒引起的，此时用抗生素无效。如果是发热原因不明，更不应该采用抗生素，如果滥用抗生素，会掩盖病情，影响临床确诊，延误治疗。平时非细菌感染性疾病不使用抗生素。 用抗生素预防疾病 抗生素的使用必须有明确的症状，没有临床指征而在大多数情况下不提倡提前使用，这样做不但不能有效预防感染的发生，而且可能会带来不良反应，并且增加产生耐药的机会。 用最贵最好的药 随着经济水平的提高，人们手头上宽裕了，但绝不能因此就动不动使用好药、使用贵药，能够用普通药治疗的疾病绝不使用高档药。不要因小毛病滥用抗生素，一旦患重病了却无药可用，还会把原本好医的普通病弄成了顽症。治病重要的是对症下药。并不是越新越贵的抗生素疗效就越好，重要的是病人的感染是由于什么细菌引起的，感染又发生在哪个部位，应针对病情由医生选用对致病菌作用强的药物，才能取得最佳的疗效。