庆阳市新型农村合作医疗支付方式改革 实施方案
为了进一步巩固扩大医改成果，促进新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)从广覆盖向提高服务质量转变，不断完善新农合支付制度，依据卫生部、国家发改委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》(卫农卫发〔2012〕28号)和省政府印发的《甘肃省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案(2012—2015年)》(甘政发〔2012〕149号)精神，结合全市实际，特制定本实施方案。一、改革目标通过推行支付方式改革，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，最终实现巩固完善新农合制度，提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流的目标。各县区要认真做好组织实施工作，2013年要在全市实现支付方式改革全面覆盖、病人合理分流的目标。使门诊病人在县级及以上医疗机构就医比例控制在10%左右，乡级医疗机构40%左右，村级医疗机构50%左右;住院病人县外就医比例控制在10%左右，县内就医比例90%左右(县级50%左右，乡级40%左右)。二、改革内容(一)门诊统筹支付方式改革1.门诊统筹总额预付制度。门诊总额预付是指将新农合统筹基金一定比例(原则上要达到基金总额30%)用于购买定点医疗机构提供的一般性疾病门诊服务的一种付费方式。各新农合经办机构应与定点医疗机构在科学测算的基础上，协商确定各定点医疗机构年度门诊费用预算总额。总额预付实行“总额包干、限额预付、超支不补”的原则。各新农合经办机构应向定点医疗机构预拨门诊统筹资金，预付比例应控制在预算总额的50%以内，按月预付，次月结算，年底决算。2.按人头付费制度。按人头付费是在“总额预付”的基础上，经过合理测算，确定人均定额标准，由新农合经办机构与定点医疗机构签订服务协议，实行“按人头付费”结算的管理办法。3.门诊特殊疾病和慢性疾病补偿制度。门诊特殊疾病和慢性疾病补偿制度是对门诊特殊疾病和大额门诊慢性疾病发生的医疗费用实行按比例补偿、年度累计封顶的一种支付方式。全市纳入新农合门诊补偿范围的特殊疾病和慢性疾病共三类30种。其中，特殊疾病9种,包括尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红癍狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、白血病、器官移植抗排异治疗;慢性疾病15种，包括高血压(II级及以上)、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿(类风湿)性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、重症肌无力、耐药性结核病;地方病6种，包括克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、氟骨症、砷中毒、包虫病。全市门诊特殊疾病和慢性疾病由二级及以上新农合定点医疗机构确诊，其门诊费用补偿实行零起付线，比例为70%，封顶线按疾病分类确定，分别为特殊疾病20000元、慢性病3000元、地方病1000元。随着新农合筹资标准的逐年提高，全市将逐步扩大门诊特殊疾病和慢性疾病补偿范围，不断提高参合农民受益面。二、住院费用支付方式改革1.住院费用总额预付制度。住院费用总额预付是指根据统筹区域内历年基金使用与结余、当年筹资与增幅情况和各定点医疗机构近3年住院医疗费用平均水平与增长幅度，以及服务能力等综合因素，合理确定当年各定点医疗机构住院费用总额的一种费用支付方式。预付总额应根据实际情况适时调整，实行“总额包干、限额预付、超支限补”的原则。各新农合经办机构应预留住院统筹基金总额15—20%后，向定点医疗机构预拨住院统筹资金，按月预付，次月结算，年底决算。具体详见《庆阳市新型农村合作医疗住院费用总额预付制度实施方案》(附件3)2.按病种付费制度(1)单病种定额付费制度。单病种定额付费是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按照合理规范的临床路径(参照卫生部规定的疾病临床路径管理)，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。按病种定额付费，原则上费用超出部分由定点医疗机构承担，结余部分留作定点医疗机构定额付费平衡备用金。中西医治疗费用执行相同标准。2013年，全市市级定点医疗机构实施新农合单病种必须达到50种以上，县乡级医疗机构必须达到40至50种。具体详见《庆阳市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理办法(试行)》(庆市卫办发〔2012〕62号)和“庆阳市2013年度县乡级医疗机构新农合单病种定额付费标准表”(附件5)。(2)重大疾病限额付费制度。重大疾病限额付费制度是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对患有重大疾病的参合患者从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行最高费用限制，超出限额的费用由定点医疗机构承担的一种付费方式。全市对已实施保障的23种重特大疾病全部实行限额付费管理。随着新农合筹资标准的逐年提高，全市将逐步扩大重特大疾病补偿范围，不断提高参合农民保障水平。具体详见《庆阳市农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案》(附件1)。(3)按床日付费制度。按床日付费是指对疾病进行分类和分段，并在严格测算基础上，制定各级(类)定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准;病人出院时按照实际发生费用和规定补偿标准与定点医疗机构结算，新农合经办机构根据各类疾病各时间段的支付标准、实际住院天数和规定补偿比例与各级定点医疗机构进行结算的一种付费制度。具体详见《庆阳市新型农村合作医疗住院按床日付费制度实施方案》(附件4)。4.探索疾病诊断相关组等付费方式改革。鼓励有条件的县区和定点医疗机构，尝试开展参照疾病诊断相关组、按绩效付费等支付方式改革试点，积极探索完善现行按病种付费模式，控制医疗机构在诊疗过程中规避按病种付费的行为。5.积极推行“先治病、后付费”的支付管理模式。各级定点医疗机构要逐步改革住院押金制度，积极推行“先治病、后付费”模式。参合患者入院时，只需将新农合医疗证或“一卡通”原件以及本人身份证或户口簿复印件交由定点医疗机构保管，定点医疗机构查验患者身份信息正确无误后，即可与患者签署住院费用结算协议。患者入院时免交押金，出院时只支付个人应承担的费用。定点医疗机构要严格执行住院费用“一日清单”制度。三、工作要求(一)强化监督管理措施，确保医疗安全和质量。市、县各级卫生行政部门、新农合管理经办机构要根据不同的支付方式特点，选拔相应专业的临床医生及医院管理人员组成评价、监督专家组，针对即时结报、用药目录、诊疗目录等重点环节完善评价指标、考核办法及监管措施。对门诊总额预付，主要考核定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度，进一步完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。对住院费用的支付，各级新农合经办机构要成立稽查科，加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行入出院标准、单病种临床路径和诊疗规范，并对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。要实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。(二)加强经办机构能力建设，提高信息化管理水平。各县区卫生行政部门、新农合管理经办机构要按照相关政策规定积极争取同级政府加大投入，将新农合管理经办机构的工作经费按参合人数每人不少于1元的标准纳入财政预算，确保新农合日常管理工作的顺利运转。要加大信息化建设投入力度，加快推进“一卡通”工作，对农村重特大疾病实行省内异地结报。市、县、乡三级公立医疗机构信息系统要与省级新农合信息平台的互联互通，实现在线就诊信息实时传输、转诊审核和监管、即时结报目标。(三)加强基金监管，促进基金合理使用。要严格基金补偿范围。必须坚持新农合基金只能用于参合农民医疗费用补偿的基本原则。对于国家和省上有关政策规定的专项补助项目，应先执行专项补助，剩余部分的医疗费用再按新农合政策规定给予补偿,但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。纳入免费治疗的项目，不得纳入新农合基金补偿范围。要严格执行新农合财务会计制度。规范工作程序，严禁挤占和挪用基金。要严格落实新农合基金筹集、使用年审计制度和补偿公示制度，完善群众咨询、举报投诉制度，主动接受社会监督，确保新农合基金全部用于参合农民。要严格落实新农合稽查制度，加强审核报销，开展基金自查互查，严肃查处违法违纪问题。要提高统筹基金使用效益。当年统筹基金使用率达到85%以上，历年累计结余不超过当年统筹基金的25%，不得出现基金透支现象。政策范围内住院补偿比达到75%以上，实际补偿比必须达到60%以上。(四)完善考核机制，确保支付方式改革顺利推进。市、县卫生行政部门及新农合管理机构要将支付方式改革实施情况纳入定点医疗机构目标责任制考核，并结合实际，配套制定相应的实施细则和激励约束措施，落实绩效考核办法，并与基金拨付挂钩。对不严格执行临床路径、诊疗规范、相关管理规定及变异率超标的定点医疗机构，采取不予拨付补偿资金，降低预付比例10—20%，或责成限期整改，暂停乃至取消定点医疗机构资格等处理办法;对违反规定的当事人可视情节轻重给予警告或不良执业记录登记并处罚，确保支付方式改革顺利推进。本实施方案由庆阳市卫生局负责解释。
