重庆市第四人民医院

2013年4月28日受医院委托神经外科在巴南云篆山召开了《颅脑损伤急诊救治规范》(草案)专家讨论会，与会专家来自庆医科大学附属各医院、第三军医大学各医院及我院神经外科，他们是唐文渊、冯华、孙晓川、徐明辉、梁平、朱刚、刘俊、马颖、程强、朱政鸣等教授。第三军医大学大坪医院野战外科研究所周继红主任、我院都定元副院长也参加了讨论会。这次讨论会基于我院和第三军医大学大坪医院野战外科研究所共同研究的市级重大课题“创伤急救治疗信息系统与诊疗规范研究”已基本结题，为提高创伤的救治成功率和整合数据库与临床相关研究做出了极大贡献，在全国处于领先水平。其中有关颅脑损伤的急诊救治规范已经反复修改，但仍需广泛征求神经外科专家对本救治规范的宝贵意见，进一步完善规范的内容。与会专家对草案进行了深入的探讨并提出了富有建设性的意见，对我院积极制定创伤的规范化治疗方案给与了肯定。神经外科将认真整理专家们的意见，并对《颅脑损伤急诊救治规范》(草案)再次修改，力争拿出适合区域性医院的颅脑损伤急诊救治的规范化治疗方案，为提高本地区颅脑损伤的救治水平，推广颅脑损伤适宜技术做出努力。 

颅内压力(ICP)是神经外科领域面临的最重要的问题，它直接关系到了患者病情的发展、转归及预后。因此，对颅内压力的监测(ICP监测)也显得尤为重要，被业内形象地称为“高血压与血压计”的关系。我国的ICP监测发展十余年，与国外相比仍有较大的差距。有鉴于此，有关单位近日首次在全国组织了ICP监测病例竞赛，期望通过这种方式来提高我国的ICP监测水平，加强ICP监测对临床工作的指导。我院神经外科选派了许毅和邓永兵2位医师，以《ICP监测在横窦硬膜外小血肿治疗中的重要作用》和《ICP在颅脑损伤监测中的意义》为题参加了竞赛。在重庆赛区的比赛中，我院选手以绝对优势力压重医、三医大选手，许毅以重庆赛区第一名的身份跻身北京全国总决赛。邓永兵获得优胜奖。全国总决赛于7月7日在北京举行，选手自全国各省市选拔而来，汇集了协和、华山、华西、同济、仁济、湘雅、南方医科大、南京医科大等国内知名院校。经过激烈角逐，许毅战胜了国内众多高手，仅以微弱差距排名于华山、协和之后，获全国第三名，得到了竞赛二等奖。这是我科、我市、甚至于西南地区神经外科界在类似的全国比赛中获得的最好名次，取得了历史性突破。通过本次竞赛，我们体会到：一、相较于全国的知名院校，我们在很多方面差距明显，但我们也有临床实践的优势。在本次竞赛中，评委们对我科的临床工作给予了高度评价，因此，我们应该充满信心。下一步，需要我们不断地对临床经验进行科学总结，从而不断地提升我们的学术水平。二、因为颅脑外伤“多变、易变、突变”，所以专家们公认ICP监测的主战场在颅脑外伤领域，而这恰好是我科的特长所在。从本次竞赛来看，我们在这一领域并没有太多落后。只要我们不断地实践、总结，我们是完全有条件、有能力在ICP监测领域走在全国前列的。三、积极地参加类似比赛、竞赛是学科建设的重要手段。比赛、竞赛的名次并不重要，重要的是在这一过程中寻找差距，明确方向，锻炼队伍。长此以往，就会紧跟国际国内的发展步伐，对学科建设是十分有益的。 

2012年6月7日-10日，由我院和重庆市医学会创伤学专委会共同举办的国家级继教项目“创伤急救与规范化救治”高级培训班暨国家卫生公益性行业科研专项《严重创伤救治规范的研究与推广》培训活动在医院上清寺分部会议厅隆重举行。培训班邀请了享誉国内外创伤医学界的中国工程院院士王正国教授、北京大学姜保国教授及创伤急救、创伤外科、创伤危重症监护治疗领域等十余位专家讲学。来自我市各区、县及天津、安徽、陕西、湖北、新疆、四川、贵州等地区的近百家医疗机构从事创伤医学及其相关专业的医护人员216人参加了培训活动。随着社会现代化程度的不断提高，创伤正成为除疾病外直接威胁人类健康和生命的重要因素，在发达国家已是1-44岁年龄段人员死亡的第一位原因。而随着医疗技术的不断进步和发展，社会对创伤患者的诊治和预后也提出了更高的要求。各位专家围绕国内外创伤救治进展;创伤急救体系建设及院前急救;创伤失血性休克处理要点;胸部、腹部、神经系统损伤及严重多发伤救治规范;损伤控制在严重创伤早期救治的应用;血管损伤早期处理及治疗进展;严重创伤循环监测与液体复苏;创伤评分与创伤数据库建设等近年来国内外研究的前沿领域，紧密结合临床，深入浅出，注重实效，为参加培训的人员带来了一堂堂精彩的讲学。代表们也根据授课内容，结合临床中遇到的问题，积极参加临床病例讨论，争相向专家请教，并实地参观了我院创伤急救体系及创伤救治流程，受益匪浅。参加培训的代表纷纷表示，此次培训班办得很成功，为国内创伤学界同行搭建了一个全方位多视角的交流平台，既通过各位专家教授的悉心授课为从事创伤救治的医务人员带来了新知，同时也通过与会代表的深入探讨与交流，为进一步推进创伤医学事业的发展，更好地为人民群众健康服务起到了积极的促进作用。 

2011年12月30日，青木关一学校工地发生高处坠落事件，一工人从10米高处坠落致严重多发伤，送至我院神经外科时已经呼吸微弱，测不出血压，中度昏迷，生命垂危。入院后神经外科组织力量进行了积极抢救。经过一天一夜的努力，患者生命征才得以平稳，但后期又相继发生了脑危象、严重的肺部、血液系统感染，严重的电解质紊乱，多器官功能衰竭等并发症。历经一个多月的重症监护及治疗，患者的伤情才最终得以平稳，并逐渐苏醒，能简单对话及遵嘱活动。这样的结果让患者家属惊喜连连，对我们急救中心的救治水平赞叹不已。入院两个月后，患者被发现右上颌动脉有一较大的假性动脉瘤出现(患者有严重的颌面部骨折存在)，需要手术治疗。但工地方却在此时突然消失，对患者不管不问，更未缴纳任何费用。在此期间，患者假性动脉瘤发生十余次出血，数次导致失血性休克，只能靠填塞右耳道来止血。但长期的耳道填塞止血，又导致血肿腔感染化脓，右耳道不断有脓液流出。长期感染还导致患者全身情况逐渐衰竭，病情恶化，治疗处于两难境地。此时，患者家属的态度也急转直下，一个成功救治的病例成为一个医疗隐患。神经外科经过多次讨论后认为：患者治疗的关键在于尽早地手术处理假性动脉瘤，减少再出血风险，感染问题也才有进一步的解决可能，否则，患者病情还将恶化，甚至死亡。针对具体的手术方式，神经外科还请来院内及新桥医院、口腔医院专家会诊，专家们认为：对假性动脉瘤进行介入栓塞是目前唯一可行的手术方案。与此同时，科室还同家属一道努力，通过法律途径，迫使工地方缴纳费用六万元。但此时，患者的假性动脉瘤已成长为一个19mm*22mm大小的巨大动脉瘤，单纯地栓塞动脉瘤就将花费二三十万元。针对这一情况，科主任刘科汇同相关医师精心制定了手术方案：对动脉瘤的主要供血动脉进行完全栓塞，对动脉瘤本身仅行部分栓塞(希望通过部分扰乱动脉瘤内血流动力学变化，达到血栓形成的目的)。手术在周玮医师的主刀下于5月22日顺利进行。术后四天造影显示：动脉瘤内血栓完全形成，动脉瘤未显影。手术成功达到目的，且大大地节约了手术费用。目前患者已取出耳道填塞物，加强换药及引流，感染已基本控制，病情得以平稳，正处于进一步治疗中。 

2013年4月28日受医院委托神经外科在巴南云篆山召开了《颅脑损伤急诊救治规范》(草案)专家讨论会，与会专家来自庆医科大学附属各医院、第三军医大学各医院及我院神经外科，他们是唐文渊、冯华、孙晓川、徐明辉、梁平、朱刚、刘俊、马颖、程强、朱政鸣等教授。第三军医大学大坪医院野战外科研究所周继红主任、我院都定元副院长也参加了讨论会。这次讨论会基于我院和第三军医大学大坪医院野战外科研究所共同研究的市级重大课题“创伤急救治疗信息系统与诊疗规范研究”已基本结题，为提高创伤的救治成功率和整合数据库与临床相关研究做出了极大贡献，在全国处于领先水平。其中有关颅脑损伤的急诊救治规范已经反复修改，但仍需广泛征求神经外科专家对本救治规范的宝贵意见，进一步完善规范的内容。与会专家对草案进行了深入的探讨并提出了富有建设性的意见，对我院积极制定创伤的规范化治疗方案给与了肯定。神经外科将认真整理专家们的意见，并对《颅脑损伤急诊救治规范》(草案)再次修改，力争拿出适合区域性医院的颅脑损伤急诊救治的规范化治疗方案，为提高本地区颅脑损伤的救治水平，推广颅脑损伤适宜技术做出努力。

------江北国际机场、渝北区人民医院与重庆急救中心“接力”抢救甘肃旅客纪实大年初一上午，一张贺年片静静地躺在重庆急救医疗中心神经外科医生办公室，它为神经外科医生们送来来自甘肃的祝福，也报告一个出院患者平安的消息。写贺年片的人是甘肃的老李，对老李来说，不久以前，也就是2012年9月11日和这以后的一段日子，他的经历用“惊天动地”、“生死攸关”来描述，是一点也不夸张的。老李叫李彦虎，46岁。这个高大健壮的西北汉子是甘肃一家国有单位的公务员，因为平日工作较忙，很少有机会外出旅游。这次老李专门向单位请假，陪家人出来度度假，计划旅游十天，第一站是海口，接着是三亚、桂林……2012年9月11日晚8时许，海南航空的HU7074航班从甘肃兰州中川机场起飞，途经重庆飞往海口。老李夫妇和老李的姐姐、弟弟、弟媳、女儿、侄儿等一大家人沉浸在刚踏上旅途的快乐和兴奋里......一个多小时后，这架波音737飞机进入了重庆上空。空乘人员突然发现，一盏服务灯亮起，同时，机舱的后部传来了焦急的呼救声。空乘人员马上起身前去查看，发现一名中年男子晕倒在座位上，这个人正是老李，这时的他头部剧痛、大汗淋漓、意识模糊......机长立即向重庆江北国际机场空管塔台发出求救信号，一接到求救信号，机场现场指挥中心迅速启动应急预案，10分钟后，机场医疗救护中心的医生和救护车提前来到HU7074航班即将停靠的207机站，HU7074航班紧急降落，经机场医疗救护中心的医生紧急处置后，发病仅仅16分钟的老李已经平躺在飞驰的救护车上。发病26分钟后，老李被送入重庆主城北部规模最大、设施最完备、医疗水平最高的渝北区人民医院。到达渝北区人民医院时，老李的情况已经非常严重，意识为中度昏迷，频繁出现呼吸暂停，血压为200/130mmHg......经验丰富的渝北区人民医院医护人员迅速开始抢救患者，同时做出初步判断：患者颅内出血的可能性较大。这一重要的判断在随后进行的头部CT扫描中得到证实。老李的颅内出血和普通的脑出血不同，出血广泛分布在大脑深部的脑池、脑沟以及大脑表面，大脑的额叶内还有一个不小的血肿。通俗地说，现在老李的大脑不但被血管破口喷出的血液冲出了一个洞，而且已经完全浸泡在血水中了。这种出血的医学名称叫“自发性蛛网膜下腔出血”，80%以上的“自发性蛛网膜下腔出血”是由异常凶险的颅内疾病——“脑动脉瘤”破裂导致的。脑动脉瘤的治疗难度很大，即使在大型城市中，往往也只有中心医院或者医科大学的附属医院才具备处理动脉瘤的能力。渝北区人民医院神经内科值班医师非常清楚这些情况，她一边监测患者的呼吸频率、保持呼吸道通畅、做好气管插管准备、控制过高的血压，警惕随时可能发生的呼吸停止和颅内再次出血，一边通过120急救网络紧急呼叫24小时待命、反应迅速并且具备动脉瘤手术条件的重庆市急救医疗中心(重庆市第四人民医院)神经外科。重庆市急救中心迅速派出经验丰富的神经外科专家奔赴渝北区人民医院，进行初步诊断和处理后，当天晚上将老李护送至重庆市急救医疗中心神经外科重症监护病房继续抢救。到达医院之后，医生们利用进入重症监护室之前的短暂间隙，对老李进行了CTA(CT血管成像)检查，检查立即明确了老李的诊断：前交通动脉瘤破裂、自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿。出血原因果然是颅内动脉瘤破裂。这时，神经外科重症监护室内的老李，生命垂危，浑身布满了输液的导管和监测生命体征的导线，粗重的呼吸声和不时响起的监护设备的鸣叫声混在一起......经过渝北区人民医院的精心救治，他的意识和呼吸都有了一定程度的稳定，但是，未经处理的动脉瘤随时可能破裂，再次破裂的结果很可能就是死亡。老李的家人焦虑不安、不知所措，从憧憬旅行的幸福中深深地跌落到痛苦和绝望的深渊里，特别是老李的妻子，常常背过身抹着眼泪。看着他们痛苦、绝望的眼神，神经外科的医生和护士们在抢救患者的间隙，尽最大努力安慰患者家属，向他们不厌其烦地介绍病情、讲明危险，也告诉他们希望所在。现代神经外科理论告诉我们，颅内动脉瘤是脑动脉上薄弱的血泡，血管的每一次搏动都是对这个血泡不断的敲击，动脉瘤的破裂对大脑的冲击无异于一次大爆炸，超过四分之一的患者在动脉瘤破裂后死于送达医疗机构之前。老李的动脉瘤位于大脑前端底面的中部，医学名称叫前交通动脉瘤，前交通动脉瘤周边遍布颅内重要结构，动脉瘤破裂后，喷出的血液一部分涌入大脑深部的脑池、脑沟以及大脑表面，另一部分涌进大脑前端的中心部位(额叶直回)，将其冲出一个窟窿并用淤血填满，使老李的整个大脑和主要的脑血管都浸泡在血水之中，这些淤血造成的主要危害包括：高颅压、脑移位(脑疝)、脑血管痉挛、丘脑下部损害(导致高热、消化道出血、电解质紊乱等)、脑缺氧、脑梗塞、脑肿胀、脑水肿......这一系列损害都是致命的。但导致患者突然死亡的原因一般只有一个：动脉瘤再次破裂。所以未处理的颅脑动脉瘤被称为不定时的颅内炸弹。老李面临一生中最危急的时刻，而他和他的亲属完全无能为力，他们需要医护人员的帮助，而摆在医生们面前的第一个艰巨的任务就是如何“拆除”这个“炸弹”。神经外科主任刘科主任医师立即组织技术力量，安排数字减影全脑血管造影及其他相关术前准备工作，同时，第一时间开始抗血管痉挛、控制颅内压、防治并发症的治疗。发病后不到48小时，在脑血管痉挛高峰到来以前，老李已经全身麻醉，安静地躺在重庆急救中心12楼导管室的手术台上，等待即将到来的手术。现代神经外科有两种手术方法可以“拆除”颅内动脉瘤这个不定时的“炸弹”，一种是开颅夹闭动脉瘤，一种是经股动脉插管，栓塞动脉瘤，即动脉瘤介入栓塞术。顾名思义，开颅动脉瘤夹闭术需要打开患者的颅骨，但此后的工作都是在精密的神经外科手术显微镜下操作的，所以，这是精密的微创手术;而动脉瘤栓塞术甚至不需要开颅，术者经股动脉将手术器材送入颅内血管，使不到1毫米粗的微导管直接进入到动脉瘤内，再用微弹簧圈对动脉瘤进行填塞，同样可以获得满意的疗效。到底哪一种方案更适合老李呢?以刘科博士为首的抢救小组综合老李的术前准备情况，结合其动脉瘤的特点，经全科讨论，为老李制定了进行动脉瘤栓塞的手术方案。由神经外科、放射科导管室、麻醉科的医护人员共同组成了手术小组，在大家的共同努力下，经过3小时的紧张手术，动脉瘤被顺利填塞。老李度过了“危险旅程”中关键的一站。接下来的治疗也充满悬念和挑战，虽然没有再出血的威胁，但颅内瘀血对大脑的破坏和毒害还在继续，老李依然神志不清、发高烧超过39°c，高颅压和电解质紊乱也在威胁他的生命......神经外科医护人员经过一个多月紧张不懈的工作，将老李一步步从死神手里抢了回来。这个高大的西北汉子微笑着稳步走出病房，两个多月后就重新回到了原来的工作岗位上。在返回甘肃之前，老李和家属专门赴江北国际机场和渝北区人民医院神经内科，将充满感激的感谢信送到抢救他的相关人员的手中，重庆急救中心神经外科7楼的张贴栏里，同样有一封信，表达他们深深的感谢和敬意。因为他们难以相信，在医患矛盾凸显的今天，在孤立无助的天空中，在举目无亲的异地他乡，有那么多素昧平生的人发自内心地关心他们，而不仅仅是冷冰冰地履行职责。有患者将重庆急救中心神经外科称为“生命的再生之地”，对于老李来说，用“生命的再生之地”来称呼重庆江北国际机场、重庆渝北区人民医院和重庆市急救中心，或者这样称呼我们的山城重庆，是再贴切不过了。也许，在参加抢救的医护人员看来，老李的抢救过程是平凡的，因为他们天天面对的是等待救治的患者;但是，对老李和老李的家人而言，这次抢救是刻骨铭心的，因为这是跨越天空和地面的、是超越地理界线的、是足以粉碎医患隔阂的“天地大营救”。