沈阳市医疗保险患者住院告知书
尊敬的参保患者：
欢迎您来到定点医院诊治，住院期间您应遵守医疗保险政策的相关规定，并监督定点医院执行医保政策的行为，在此我们告知您部分医保政策，请您认真阅读以下内容，以保障您的合法权益。
一、参保患者的权利和义务
1.参保患者不在医保待遇期内发生的费用自理。
2.参保患者因医疗保险卡丢失、损坏导致未能持卡入院，患者或家属应持《入院通知书》、患者身份证原件、复印件（家属代办还应提供代办者身份证原件、复印件）到医保局办理挂失补卡手续，自挂失之日起，在7个工作日内患者可凭挂失单复印件及补办的医疗保险卡，办理医保住院手续，从患者入院之日起按医保处理。患者因自身原因未及时挂失补卡，视为放弃本次医疗保险待遇，发生的费用自理。
3.参保患者因急诊、急救等特殊原因当时未能持卡入院，患者或家属应向医院声明其为参保人员，并在3个工作日内持卡补办本次住院医疗保险手续。住院后3个工作日内不出示医保卡，则视为放弃本次住院医疗保险待遇，发生的费用自理。
4.参保患者住院期间使用部分支付费用药品、诊疗项目和服务设施时，先由参保患者个人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。个人先行自付的比例如下：
（1）药品类：个人先行自付8%；
（2）诊疗项目类：综合服务项目个人先行自付10%；医技诊疗项目个人先行自付15%；中医及民族诊疗项目个人先行自付10%；临床诊疗项目中，经血管介入诊疗以及冠状动脉搭桥术、冠脉搭桥+换瓣术、非体外循环冠状动脉搭桥术、冠脉搭桥+人工血管置换术、小切口冠状动脉搭桥术、高压氧治疗（一氧化碳中毒除外），个人先行自付15%,其他临床诊疗个人先行自付10%。
（3）服务设施类：发生的普通床位费超过各等级医院普通床位费限额的，普通床位费限额进入基本医疗保险范围内计算，超出部分由参保患者自付。特殊床位费按照综合医疗服务类的乙类自付比例执行。
（4）医用材料类：按限额管理的医用材料个人先行自付比例20%。按比例管理的医用材料中，单价在100元（含100元）以下的5%；单价在100元以上-1000元（含1000元）以内的10%。
二、定点医院及相关工作人员的权利和义务
1.定点医院相关工作人员应告知参保患者住院相关的医保政策。
2.参保患者住院期间，医院应因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
3.参保患者出院时，医院应向其提供住院费用明细，患者对费用情况有疑问时由该医院医保科（办）负责解释。
如参保患者住院期间对定点医院执行医保政策有疑义，请与所在医院医保科（办）联系，医保科（办）解释未果的情况下，可与沈阳市社会医疗保险管理局政策信息咨询处联系，电话：62161771；医保自助语音服务电话：96856；投诉举报电话:62161176
沈阳市社会医疗保险管理局网址：http://www.syyb.gov.cn
注：定点医院将此确认书及告知书于住院病案内装订备查。
患者签字（或其亲属签字，注明关系）：
经治医生签字：
科主任签字：
签字日期：
