医保用药目录说明
1、医保目录内药品，有些费用全部有医保支付，有些费用需由个人部分负担，一般个人负担为10%-50%。
2、临床用药必须严格按照国家食品药品监督管理局对该药品规定的适应症范围使用。
3、凡药品说明书明确规定药剂用量、用药途径或用药过程的，临床用药过程中如有改变，医保不予报销，需患者自费。
医保病人门诊就医管理
《保门诊病案与处方》管理
1、门诊医师接诊时必须核对病人身份，即“一卡两册”（社保卡、医保手册和病历手册）。
2、查患者病例手册上次就诊记录，并记录患者此次就诊的情况及所开检查和药品用量、用法。
3、为医保患者开具医保目录内药品，必须使用“医保专用处方”，要求双处方。
4、为医保患者开具医保目录外用药（全自费），非医保报销适应症用药，超说明书规定的适应症、用药途径、剂量的药品，必须使用“普通病人处方”。
5、不见病人不开药。对长期卧床，行动确有不便的病人，药物可由家属代开。病历中有详细记录，且3个月内复查一次。
6、处方自然项目要填写齐全。诊断必须清楚、详细，不能使用简写和英文字头。按医政要求，每张处方不能超过5种药品。
7、门诊就诊患者开药，急诊3天量，门诊7天量，行动不便者可放宽至14天（需注明诊断和行动不便）。
8、患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一种药物者，每次同一类药物门诊开药可放宽到超过1个月量。处方也不得超过说明书规定的适应症范围及限量。
《医保门诊特殊病》管理
1、门诊特殊病包括：肾移植术后抗排异治疗、肾功能衰竭血液透析治疗、恶性肿瘤放、化疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗。这些病人需在门诊进行治疗时，经过特殊病审批后方可按照《医保门诊特殊病》管理规定进行检查治疗。
2、门诊特殊病人，其结算方式与住院病人基本相同，以记账方式先行结算，之后由医保中心实行“后付费“。不同之处：对于超出忒病范围的用药仍按普通门诊方式进行结算。
3、肾移植术后、肝移植术后抗排异治疗、肾功能衰竭血液透析治疗病人，每月必须结算一次。恶性肿瘤放、化疗按照疗程结算。因为网络结算后不能再退费处理，所有，不能让病人做预结算，否则无法退费。
4、凡符合“门诊特殊病“条件的患者，首先在医保办公室领取”门诊特殊病申请单“，由经治医生填写，医保办公室盖章后，由患者向所在单位、所属区、县医保经办机构申报。经办机构审批后，按医保手册提示的生效时间启动。启动日期与生效日期不一定相同。特殊病申请单生效期前的门诊费用，仍按普通门诊费用进行结算。
5、门诊特殊病管理：建立门诊特殊病病历，就诊记录应清晰、准确、完整，化验单和检查结果妥善保存备案，作为费用支付的依据。根据医保政策规定，按时进行结算。
医疗保险常识
1、京市基本医疗保险门诊比例
医院类别人员类别大额共付段费用大额自付补充保险大额费用实际报销
变更前变更后变更前变更后变更前变更后
本市社区卫生机构在职人员70%90%----------7090
70岁以下普通退休708050508590
70岁以上普通退休808050509090
本市社区以外的卫生机构在职人员7070--------------5070
70岁以下普通退休707050508585
70岁以上普通退休808050509090
注：实际报销比例已经包含补充医疗保险，实时持卡结算后医保中心不再给予报销。
2、基本医疗保险住院病人起付线标准：
起付线按结算周期收取，普通病人90天为一结算周期，特病病人360天为一结算周期。
3、基本医疗保险住院病人起付线标准：
本年度第一次入院1300元，一年内第二次及多次入院缴纳650元。
4、门诊特殊病起付线标准：
第一次入院1300元，特殊病生效后收取起付线为特病启动，在特殊病结算周期内，再次入院不收起付线。
5、基本医疗保险门诊病人起付线标准：
起付线按自然年度收取，在职人员为1800元，退休人员为1300元，
6、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用：
l在非北京市定点医疗机构就诊的
l在非本人定点医疗机构就医的，但急诊住院除外
l在非定点零售药店购药的
l因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的
l因本人吸毒、打架斗殴或者其它违法行为造成伤害的
l因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的
l在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾区治疗的
l按照国家和北京市规定应当个人自付的。
