第一条为保障职工的基本医疗，促进社会稳定和经济发展，根据《台州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（台政发〔2010〕34号）、《关于台州市基本医疗保险实施市级统筹的意见》（台政办发〔2010〕134号）以及其他相关规定，结合本县实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本县行政区域内的下列单位和个人：
（一）各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（雇工）；
（二）经县人事劳动社会保障局及授权部门批准退休（含退职，下同）按规定参加基本医疗保险的人员（以下简称退休人员）；
（三）具有本县户籍，已参加基本养老保险的其他城乡居民；以及原已参加本县基本医疗保险，现与用人单位终止或解除劳动关系的其他人员（以下统称灵活就业人员）。
第三条建立和完善基本医疗保险制度必须坚持下列原则：
（一）基本医疗保险的筹资和保障水平应当与本县经济和社会发展水平相适应；
（二）基本医疗保险制度应当与台州市市级统筹制度相衔接；
（三）属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；
（四）基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同负担；
（五）基本医疗保险的权利和义务相对应。
第四条县人事劳动社会保障局主管基本医疗保险工作，其下属的社会保险经办机构具体负责基本医疗保险日常管理工作。
卫生、财政、税务、发改（物价）、药品监督等部门应当按照各自职责协同做好本办法的实施工作。
第二章医疗保险费征缴和管理
第五条医疗保险基金由下列项目构成：
（一）用人单位及个人缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗保险费；
（二）医疗保险基金的利息等增值收入；
（三）滞纳金收入；
（四）政府补贴；
（五）依法应当纳入医疗保险基金的其他资金。
第六条基本医疗保险费以职工工资总额为缴费基数，由用人单位和参保人员按照以下规定缴纳：
（一）企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位（以下称企业单位），由参保单位每月按照全部职工工资总额的8％缴纳，其中的5％左右用于住院统筹，3％左右用于门诊统筹。职工缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资60％的，按照60％确定；高于上一年度全省在岗职工月平均工资300％的，按照300％确定。
（二）国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位），由参保单位每月按照在职职工缴费工资之和的5％缴纳，主要用于住院统筹，门诊统筹按公务员医疗补助规定执行。职工缴费工资暂时按照上一年度全省在岗职工月平均工资确定。
机关事业单位参加公务员医疗补助的，应按规定缴纳公务员医疗补助经费；未参加公务员医疗补助的事业单位和社会团体，视本单位实际情况可参照企业单位参加基本医疗保险。
机关事业单位编制外劳动合同制职工参照企业单位参保。
（三）城镇个体工商户、城镇灵活就业人员（以下简称个体劳动者）每月按照实际收入之和的8％缴纳，其中的5％左右用于住院统筹，3％左右用于门诊统筹。个体劳动者实际收入低于上一年度本县在岗职工月平均工资80％的，按照80％确定；高于上一年度本县在岗职工月平均工资300％的，按照300％确定。
（四）参保人员超过企业单位职工最低缴费标准以上部分缴费额，适当计入个人账户。
第七条重大疾病医疗保险费的月缴费标准为上一年度全省在岗职工月平均工资的0.25％，由用人单位、灵活就业人员在缴纳基本医疗保险费的同时缴纳。其中，在办理退休手续时已经一次性清算重大疾病医疗保险费的参保人员由经办机构代缴，所需经费从预收的重大疾病医疗保险费中列支。
第八条职工退休前应连续参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。职工办理退休手续时，基本医疗保险累计缴费年限已满20年或超过的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受医疗保险待遇；不足20年的，以办理补缴手续时的上一年度全省在岗职工月平均工资为补缴基数，缴费至满20年后，方可继续享受医疗保险待遇。
退休以后参加基本医疗保险的人员，以办理参保手续时的上一年度全省在岗职工月平均工资为补缴基数，一次性缴满20年。其中在2002年7月1日以前办理退休的，其应补缴年限从2002年7月开始计算至75周岁。应补缴年限超过20年的，最低缴费不低于20年；应补缴年限不足5年的，最低缴费不低于5年。
第九条对于按天政〔1998〕10号文件规定以人均10000元、5000元标准一次性提取医疗保险费的改制单位退休人员，分别视为已经缴纳医疗保险费的三分之二、三分之一。
上述退休人员可以按照以下办法补足医疗保险费：月补缴标准为办理补缴手续时上一年度全省在岗职工月平均工资的10.5％；补缴年限自补缴时本人的实际年龄计算至75周岁，年龄大于70周岁应补缴年限不足5年的按5年计算，补缴年限计算至月份数；补缴金额为月补缴标准乘以补缴年限之积的三分之一、三分之二。
第十条医疗保险费由地方税务机关负责征收，并纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第十一条用人单位和参保人员应按时足额缴纳医疗保险费。未按规定缴纳的，由地方税务机关责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起按规定加收滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。
用人单位缴纳的医疗保险费按财政部门规定的渠道列支。
第十二条用人单位改制、破产、歇业或者其他原因终止的，必须清偿欠缴的医疗保险费，并按照有关规定提取医疗保险费。提取的医疗保险费纳入医疗保险基金专户，职工的医疗保险关系移交至经办机构统一管理。
第十三条用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止的，以及新建立的用人单位，必须在30日内到经办机构办理变更、注销和参保登记等有关手续。
用人单位发生人员增减、退休或死亡时，应当在30日内到经办机构办理基本医疗保险变更、注销等变动手续。
第十四条社会保险基金监督委员会应当依照法律、法规和有关规定对医疗保险基金的收支管理进行监督。
第十五条医疗保险基金当年筹集的部分，按照同期银行活期储蓄存款计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第十六条基本医疗保险基金应根据市级统筹的管理要求划出一定比例的经费用于建立市级风险调剂金。
第三章统筹基金和个人账户
第十七条统筹基金分设住院统筹基金、门诊统筹基金与重大疾病医疗保险费等相关科目，分别用于支付符合基本医疗保险支付范围的特殊病种门诊和住院治疗的医疗费用、企业单位和个体劳动者参保人员发生的门诊医疗费用以及住院统筹基金最高支付限额以上的特殊病门诊和住院治疗的医疗费用。
第十八条重大疾病医疗保险可委托商业保险公司负责具体运营，每年的盈余部分建立风险基金，主要用于平衡以后年度重大疾病医疗保险支付不足。
第十九条个人账户主要用于支付符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊医疗费用、在定点零售药店购药费用、特殊病种门诊与住院治疗的医疗费用中应由个人承担部分。
第二十条参保人员的个人账户按照多缴者多得的原则建立，由经办机构按照以下规定进行管理：
（一）机关事业单位参保人员个人账户的月计入标准为缴费工资的1％。
（二）改制单位退休人员的个人账户资金，根据退休人员的不同年龄段，按上一年度全省在岗职工月平均工资的一定比例计入。具体计入比例为：退休后至70周岁以下的计入5％；70周岁及以上的计入5.5％；改制单位内退人员按在单位破产、改制时确定的标准计入。
（三）其他参保人员的个人账户，由缴费工资个人账户与缴费年限个人账户组成。
缴费工资个人账户的计入标准为：退休前人员，按月计入本人缴费工资指数与上一年度全省在岗职工月平均工资乘积的4％；退休人员，按月计入本人退休前平均缴费工资指数与上一年度全省在岗职工月平均工资乘积的5％。本办法实施前的相应缴费年限的缴费工资指数按0.2计入；本办法实施后，缴费工资指数按照以下办法计算：（本人缴费工资－同年度企业单位职工最低月缴费工资）÷上一年度全省在岗职工月平均工资。
缴费年限个人账户的计入标准为：累计缴费年限在20年及以下的，不计入；20年以上至30年部分，每满1年每月计入1元；30年以上至40年部分，每满1年每月计入2元；40年以上部分，每满1年每月计入3元。
（四）个人账户资金按月计入，当年结余部分结转到历年资金账户中。
（五）个人账户的本金和利息归个人所有，个人账户余额可按规定转移，参保人员死亡后，可依法继承。
第二十一条公务员医疗补助经费用于补助公务员个人账户和支付符合基本医疗保险支付范围应当由公务员医疗补助经费承担部分的医疗费用。
第四章医疗保险待遇
第二十二条在规定时间内办理参保登记手续的参保人员，自缴纳医疗保险费的次月起享受医疗保险待遇。应参保而未及时参加医疗保险的，自办理参保登记手续之日起连续缴费满6个月后开始享受医疗保险待遇。
参保后未按规定缴纳医疗保险费累计3个月的，视为中断参保，自中断参保的次月起停止享受医疗保险待遇。
中断参保人员在按规定一次性足额补缴后，自重新缴纳医疗保险费的次月起恢复享受医疗保险待遇；不按规定补缴的，自重新缴纳医疗保险费之日起连续缴费满6个月后恢复享受医疗保险待遇。
单位参保人员在中断参保期间发生的医疗费用，由用人单位参照本办法规定的标准予以支付。
第二十三条参保人员就医、购药应选择定点医疗机构与定点零售药店，在定点零售药店购买处方药时须凭定点医疗机构开具的处方。
第二十四条参保人员的医疗费用由统筹基金与个人共同承担，其待遇标准按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则确定。
第二十五条在一个年度内，因普通门诊、急诊治疗所发生的医疗费用以及在定点零售药店购药的费用与特殊病种门诊、住院治疗所发生的医疗费用分别累计计算，其累计值以下分别统称为门诊医疗费用和住院医疗费用，其中住院治疗的，以出院日期来确定记账年度。
第二十六条住院医疗费用结算时，设立统筹基金起付标准（以下简称为住院起付标准）。住院起付标准以下部分的医疗费用，由个人承担。
不同等级医疗机构的住院起付标准分别为：一级及以下医疗机构为600元；二级及省内三级医疗机构为800元；省外三级医疗机构为1000元。
在一个年度内，参保人员首次住院按入住医院的起付标准计算，第二次住院按入住医院起付标准的50％计算，第三次起不再计算住院起付标准。
第二十七条在一个年度内，住院统筹基金的最高支付限额为上一年度台州市年平均工资的6倍。限额以下部分住院医疗费用的个人承担比例分别为：住院起付标准以上至5万元部分，退休前人员，个人承担比例为20％，退休人员个人承担比例为15％
