为加强医保工作的管理，合理使用医保基金，保证广大职工基本医疗待遇,按照射政发<2008>93号《射阳县城镇职工基本医疗保险管理办法》和县医保中心的规定，结合我院实际情况，特制定参保职工(含退休、离休)的医保管理办法。
一、门诊就诊管理
1、坚持以“病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务;在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药，不断提高医疗质量。
2、医保门诊药费定额为60.0元/人次。药费超定额部分门诊医生个人与医院1：9分摊，在当月奖金中扣除。
3、医务人员在诊疗过程中必须在病历上如实记载患者的病情、检查治疗及用药情况，所记载内容必须与患者的病情相关，并应清晰、准确、完整;门诊处方至少应保存2年。
4、医务人员应严格掌握住院病人的标准，对符合住院指征的参保人员应及时收住入院;对不符合住院指征的参保人员不得收住入院。
5、医保挂号处、医生及医技科室在日常诊疗工作中应认真核对证、历、卡，违规者按相关规定处理。
二、住院治疗管理
1、收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，应按医保有关规定，对所在病区处以2倍住院费用的处罚。
2、严禁人为的分解住院，医保病人因同一种疾病在15日内不能重复住院(急诊除外)。住院期间需转专科继续治疗的必须经过会诊，科主任批准，方可转科治疗。
3、及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续;参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通报。
4、住院病历的医嘱(包括检查、治疗、用药)要与清单相符，住院检查、用药与诊断相符。凡发现并查实搭车检查、搭车开药的，除责令当事人退出有关检查费、药品费外，同时处以5倍罚款。
5、医务人员使用自费药品应事先征得病人及家属同意并在长期医嘱或临时医嘱的后面签字;任何人不得为病人调换自费药品。违反本条规定，将在考核时作相应处罚。
6、医保病人的医技检查尽量在住院前检查完毕，以明确诊断再予入院;手术病人尽量或少使用一次性耗材，原则上不做附带手术。如因病情需要，必须做第二个脏器切除，按照省物价局、省卫生厅2005年213号文件规定：“经同一切口进行的两种及以上不同的手术，其中第二项及以上的手术，按核定标准50%计收”，手术室可按第二个脏器手术费标准来计收。
7、医保住院病人出院时原则上不带药。特殊情况急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最多金额不能超过100元。100元以上需经分管院长批准。
8、住院医疗费用的结算办法：
(1)单病种结算法。设定22种单病种定额，单病种定额标准见附表一。在该定额内结算，超过定额实行院部与病区分摊风险的办法，在超定额10%以内的部分由院部承担，超定额10%以上的部分院部与病区各50%承担。单病种以外住院人次平均定额标准2650元。
(2)住院起付标准：按照医院等级确定住院起付标准。县城医院500元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元;三级医院600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元。每办理一次入院、出院手续的住院治疗为一次住院。具体办法：1、因病情需要由急诊直接转入住院的，其一次住院费用从急诊日起算;2、住院治疗期间发生转院治疗的，其转院前后视同一次住院。参保病人在需转院住院治疗的，在我院发生的住院医疗费用按相应定额标准的50%结付。
县医院住院单病种定额标准
剖宫产 2500元，单侧卵巢囊肿切除术 2500元，子宫肌瘤切除术 3000，腰椎间盘突出手术3200元，腹腔镜胆囊手术 3000元，单纯胆囊手术 3500，斜疝修补术 1800，甲状腺瘤切除术 2500，大隐静脉剥脱术(单侧)1500，大隐静脉剥脱术(双侧)2000，前列腺人工手术 4300元，前列腺电切手术 6000，单纯鼻息肉摘除术 1300，扁桃体摘除术 1200，声带息肉摘除术 1600，青光眼手术 1600，白内障手术 2600，阑尾切除术 1800，肿瘤化疗 4800，痔疮手术 1500，肿瘤放疗 7000，各类恶性肿瘤3000。
2009年医疗保险及合作医疗管理办法
为了进一步做好医疗保险和合作医疗工作，根据射阳县人民政府射政发<2007>132号《射阳县职工医疗保险管理暂行办法》和射阳县合作医疗管理委员会(2009)3号《2009年新型农村合作医疗医药费用控制办法的通知》精神，结合我院实际情况，特制定参保职工(含退休、离休)的医保及合作医疗管理办法。
一、 门诊就诊管理
1.坚持以“病人中心”的服务准则，热心为参保人员服务;在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药，不断提高医疗质量。
2. 医保门诊药费定额为60.0元/人次。药费超定额部分门诊医生个人与医院1：9分摊，在当月奖金中扣除。
3. 医务人员在诊疗过程中必须在病历上如实记载患者的病情、检查治疗及用药情况，所记载内容必须与患者的病情相关，并应清晰、准确、完整;门诊处方至少应保存2年。
4. 医保挂号处、医生及医技科室在日常诊疗工作中应认真对证、历、卡，违规者按相关规定处理。
5.医生应严格掌握住院病人的标准，对符合住院指征的参保人员应及时收住入院;对不符合住院指征的参保人员不得收住入院。
二、 住院治疗管理
1.收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，应按医保及合作医疗有关规定，对所在病区处以2倍住院费用的处罚。
2.严禁人为的分解住院，医保病人因同一种疾病在15日内不能重复住院(急诊除外)。住院期间需转专科继续治疗的必须经过会诊，科主任批准，方可转科治疗。
3.及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续;参保人员拒绝出院的，应通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理。
4.住院病历的医嘱(包括检查、治疗、用药)要与清单相符，住院检查、用药与诊断相符。凡发现并查实搭车检查、搭车开药的，除责令当事人退出有关检查费、药品费外，同时处以5倍罚款。
5.医务人员使用自费药品应事先征得病人及家属同意并在长期医嘱或临时医嘱的后面签字;任何人不得为病人调换自费药品。
6.医保病人尽量在住院前明确诊断后再予入院;手术病人尽量或少使用一次性耗材，不做附带手术。如因病情需要，必须做第二个脏器切除，按照省物价局、省卫生厅2005年213号文件规定：“经同一切口进行的两种及以上不同的手术，其中第二项及以上的手术，按核定标准50%计收”，手术室可按第二脏器手术费标准来计收。
7.医保及合作医疗住院病人出院时原则上不带药。特殊情况急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最多金额不能超过100元。100元以上需经分管院长批准。超标者住院处不得登帐，否则当事人罚款100元。
8.住院医疗费用的结算办法：
根据院部规定，采取行政处理与经济处罚相结合办法，规定各病区医保及合作医疗综合定额及药占比(见下表)。综合定额中外科系统剔除手术室费用后下达指标定额，手术室以人均药品费作为指标定额。
