近日,医院护理部召开了护理质量持续改进会,各个护理单元将2011年至2013年发生的护理不良事件分类汇总,改变只追究个人责任传统作法,用根本原因分析法加以讨论并总结改进措施。
会上,总结了医院近3年来发生的压疮、跌倒、非计划拔管以及其他意外事件等51例护理不良事件。参会人员积极参与,运用头脑风暴,积极发言,对每件个案发表不同见解,并提出更多的意见和建议,无论是发生事件的科室还是没有发生不良事件的科室,均通过这种开放式的讨论及分析,获益良多。
长期以来,医疗活动常被视为医疗专业人员的个人责任。传统的护理安全管理模式常将错误或意外直接归咎于护理人员的个人安全行为与防范意识不强,并强调教育与训练的作用,却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制,以避免错误重复发生。护理部在护理不良事件的分析中,改变了传统的只追究个人的责任,而是更深层次的挖掘系统原因,以避免类似事件发生。