北京市医保中心将《2007年医疗保险管理工作中存在的主要问题》通报各医院，现下发给各科室，望在日常工作中引起高度重视，避免类似问题出现，减少拒付费用发生。
2007年定点医疗机构在医疗保险管理工作中的主要问题
一、医疗费用审核中存在的主要问题
（一）药品使用中发现的问题
1、超药品说明书用药
主要表现为超药品说明书适应症、用法、用量和疗程用药。
（1）超适应症用药：
高舒达注射液（法莫替丁）说明书适应症为：“消化性溃疡引起的上消化道出血”，有的病历诊断为急性胰腺炎，在无溃疡病史及消化道溃疡病、出血等情况下使用高舒达，不符合药品说明适应症。
沙利度胺片说明书适应症为：“皮肤病治疗药，用于控制瘤型麻风反应症。”有的病历将其用于治疗“再障。”
布地奈德粉吸入剂说明书要求“喘息性支气管炎”使用，有的病历将其用于治疗肺癌。
个别病历仍然存在门冬氨酸钾镁注射液、甘利欣注射液、腺苷钴胺注射液、奥曲肽注射液、格拉诺赛特、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、能全力混悬剂、伯尔定注射液等药品超说明书适应症使用的情况。
（2）改变说明书用药途径使用
部分抗生素改变说明书规定用药途径，如大扶康注射液、庆大霉素注射液、利复星注射液用于膀胱冲洗；依替米星（爱益注射液）、盐酸氨溴索注射液用于雾化吸入；铃兰欣、美平注射剂改为腹腔注射剂等。
丙氨酰谷氨酰胺的说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费。
其他如美施康定控释片阴道或肛入、惠尔血注射液口含漱、硫酸镁注射液外用、去甲万古霉素用于骨水泥混合填塞骨髓腔、去甲肾上腺素胃管内冲洗等改变用药途径的情况仍然存在。
（3）超疗程、超剂量用药
丙氨酰谷氨酰胺注射液说明书规定连续使用不能超过3周，但有的定点医疗机构连续应用长达70多天。
楷莱注射剂药品说明书中规定按照体表面积20毫克/平方米，某些定点医疗机构用量超过人体表面积一倍使用。
前列地尔注射剂说明书规定用法为1—2ml/日，某些定点医疗机构用量为每日二次，每次2ml，单日剂量加倍。甚至个别定点医疗机构一次使用20ml，超说明书最大用量的9倍。
还原型谷胱甘肽粉说明书最大剂量0.6g/次，日二次，某些定点医疗机构用量加倍。
帕米磷酸二钠注射剂药品说明书规定用法为30—60mg/次，某些定点医疗机构常规用量达到90mg/次。
抗生素超量、超疗程适应现象仍较为突出，如莫西沙星（拜复乐）说明书规定14天为一个疗程，某些定点医疗机构连续应用30天，超出说明说规定疗程16天。
注射用盐酸头孢替安、复方苦参注射液、注射用奥扎格雷钠、血塞通注射液、参芪扶正注射液、苦碟子注射液、参附注射液、茵栀黄注射液、欧耐特粉针、榄香烯注射液、东菱迪夫注射液、美士灵粉针等药品都不同程度上存在超疗程和超剂量用药的问题。
（4）同种药品，不同生产厂家，药品说明书不同，造成超药品说明书使用
门冬氨酸镁注射剂的商品名有潘南金注射液、欣美佳粉针、天甲美粉针、迪双安粉针、妥奇粉针、护天保粉针等，有的说明书中用量为1—2支/天，有的说明书可用到4支/天或遵医嘱。个别定点医疗机构在使用时一律按4支/天剂量掌握，造成超药品说明书用量。
人免疫球蛋白注射剂的商品名有蓉生静丙粉针、博欣注射液、静脉注射用人免疫球蛋白注射液等，严重感染时有的说明书用量为200—400mg/kg连续使用3—5天，有的只能连续用2—3天，个别医疗机构连续使用10天，造成超最长用药时间。
还原型谷胱甘肽注射剂的商品名有阿拓莫兰粉针、古拉定粉针、绿汀诺粉针、松泰斯粉针等，说明书适应症主要为“化疗患者，放疗患者，各种低氧血症，肝脏疾病，解药物毒性”和“酒精性肝病、解药物毒性、放射反应及损害”两种，部分定点医疗机构不认真阅读药品说明书，造成超药品说明书适应症用药。
2、超出《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》的规定用药）
（1）自费药品向医保基金申报
进口白蛋白注射液“奥达”，为进行异名备案，而向医保基金申请。
（2）超《药品目录》适应症用药
佛迪注射液《药品目录》适应症为“急救”，个别病历存在非急救时使用（如肺部感染），或用于营养心肌。
胸腺五肽注射剂《药品目录》时适应症为：“恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，费用需由个人负担10%；其他疾病患者使用，费用需由个人负担50%”。非肿瘤、乙肝患者用药时，有的医疗机构要求患者自负10%，并向医保基金申报。
西乐葆胶囊《药品目录》适应症为：“有严重胃肠道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎，”在审核中发现，无严重胃肠道溃疡及出血的慢性关节炎患者，住院期间和出院带药都使用西乐葆胶囊。
福达华粉针《药品目录》适应症为：“1.慢型淋巴细胞白血病；2.低度恶性淋巴瘤。限三级以上医院使用”。个别病历用于治疗急性髓性白血病。
泮托拉唑注射液《药品目录》适应症为：“活动性消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）；反流性食管炎；卓—艾氏综合征。”，个别病历有预防用药现象。
其他药品如多瑞吉贴剂、参芪扶正注射液、肠内营养剂和肠外营养剂仍存在超《药品目录》适应症用药的情况。
（3）出院带药方面的问题
某些定点医疗机构存在出院超量带药现象，如出院带华法林80片，超量60片（最小包装10片）；出院时重复下医嘱，造成带药超量达45天，药品近30种；为肾移植术后参保人员带抗排异治疗药品达50天量等。
在病情平稳时，出院带百普力口服液体剂、能全力混悬剂、复方氨基酸等，超药品适应症用药。
（二）物价方面的问题
违反物价规定收费是检查中发现问题较多的一个方面，仅次于药品。主要集中表现在新项目靠收费、超声波检查收费、手术收费、肾动脉造影收费等几个方面。
1、无物价收费标准，靠收费
临床手术为“骨质疏松脊椎压缩性骨折球囊后凸成形术”属自费项目，定点医疗机构按“脊椎肿瘤切开取活检术+骨胶填充术”靠收费，并将使用的耗材按50%申报。
实际手术为“椎体成形术”属自费项目，按“颈椎椎管成形术”靠收费，使用的耗材按50%申报。
“右输尿管激光肿物烧灼术”无收费标准，按“气压弹道碎石术”靠收费，其相关材料一并收费并申报。
冠脉搭桥手术中使用“血管采集系统”无收费依据，按电子胸腔镜手术加收1000元收费。
“胸腔穿刺后置管引流”，该项目目前无物价收费标准。部分定点医疗机构按照每天一次胸穿收费或者按照深静脉置管术收费。
吸痰中使用的生理盐水不应该单独收费，有的医疗机构按药品收取盐水费用。
2、违反物价规定，自行加收费用
（1）部分病历手术重复收费
卵巢癌恶性肿瘤细胞减灭术，已收取手术费1108.00元，同时又收取“全子宫+双附件切除术”费用920.00元。
颈椎病手术收“经颈前入路脊髓型颈椎病减压+植骨术”费用的同时收取“脊椎骨折切开复位内固定术”费用。
“肱骨近端骨折切开内固定术”按“股骨干骨折切开复位钢板内固定术”收取费用，手术中无严重并发症和伴发症收取30%手术难度加收费。
（2）肾透析收取480元打包费用的同时，另外收取低分子肝素的费用。
（3）收取双极电凝使用费的同时收取一次性副极费用。
3、多计费用
医嘱纪录吸痰四千余次，收取一万多根一次性吸痰管费用。病人出院后仍收取诊疗、床位、护理费用。
4、改变计费单位收费
（1）彩色多普勒超声血管检查应以系统为单位收费，但发现个别病历在检查四肢血管时按动静脉或按上下肢分别收费。
（2）同一次行肺静脉及心房CTA检查，按肺静脉及心房收取2个胸部CTA检查费用。
（3）取螺丝钉手术，违反物价按例收费规定，按螺丝钉个数收取手术费用。
（4）术中的银夹、钛夹不按实际个数收费，按整包（100个）收费。
（5）抢救费计量单位为“天”，个别定点医疗机构按“次”收费，一天收费多次。
（6）化疗液体配置应按“例”收费，少数病历按瓶收费或按配置药品种类收费。
（7）彩色多普勒超声检查所做检查内容为单系统，医嘱为腹部彩超（肝、胆、胰、脾、肾），收费按多系统收费。
5、未及时掌握物价变更信息，导致错误执行物价收费标准
肾动脉造影费自2006年10月1日起，费用由1000元/次下调到450元/次，有的定点医疗机构未能及时变更价格，仍按过去的价格收取费用，导致2007年10月1日后所有的肾动脉造影收费错误。
6、收费项目与医嘱（或手术纪录）不一致
（1）医嘱为超声引导下穿刺（按超声检查收费一个系统90元），实际按彩色多普勒超生引导下手术收费（150元/人次）。
（2）医嘱为“血气分析”（国产20元/份，进口40元/次，“快速血气分析”60元/份），但检验报告及收费为“血气+离子+乳酸”（120元/份“
（3）医嘱为口鼻吸痰，实际按气管切开吸痰收费。
（4）肱骨干骨折切开复位内固定术（三级医院749元/例）按股骨干骨折切开复位钢板内固定术收费（三级医院1186元/例）
（5）皮下脂肪瘤切除术（三级医院55—78元/例），按肿物切除术（三级医院452元/例）收费。
（6）肿瘤位于缝匝肌内，应按肌肉内肿物切除术收费，却按?窝、大腿、前臂、上臂等深层软组织肿物切除术收费。
