各县市区社会保险经办机构、各用人单位、各生育保险定点医疗机构:
为规范生育医疗服务行为,减轻参保职工资金垫付压力,确保生育职工合法权益,提高生育保险信息化管理水平,更好地为用人单位、参保职工提供优质服务,经研究决定将潍坊市人民医院等51家生育保险定点医疗机构作为首批生育医疗费联网结算医院,于2013年6月1日正式启动生育医疗费联网结算工作。
一、 生育医疗费联网结算范围
在本市行政区域内生育保险缴费满一年的企业女职工,符合国家计生政策生育就医时,可持相关材料任选一家联网医院结算生育医疗费用。
二、 生育医疗费联网结算流程
1.参保职工持联网证明到定点医院办理住院联网。
2.定点医院在参保职工出院结算时,按潍人社〔2012〕120号文件规定的生育医疗费标准及《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的用药范围结算生育医疗费,符合生育保险报销范围的医疗费用由医院垫付后与当地社保机构结算,超出报销范围的医疗费用由参保职工个人负担。
3.联网医院于每月10日前汇总上月企业女职工生育医疗费联网情况,填写《潍坊市企业女职工生育联网结算名单》,携带生育保险统筹费用结算单、病案摘要、分娩记录或剖宫产手术记录、医嘱单、住院费用明细汇总表等材料,报当地社保机构审核。
4.当地社保机构收到上述材料后,于月底前审核拨付协议医院合理费用的95%,剩余5%费用作为保证金,一个医疗年度(每年4月1日至次年3月31日)结束后,当地社保机构根据协议履行和考核情况再予结算保证金。
附:潍坊市企业职工生育保险第一批联网定点医疗机构名单