医疗保险相关政策法规及其问答
一. 参加医疗保险可享受哪些待遇:
1. 参保人自办理参保手续下月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。
2. 参保人或其单位停止缴交医疗保险费的,自停止缴交月的下月1日起参保人停止享受医疗保险待遇,但个人帐户部分除外,
3. 参加综合医疗保险的在职人员,其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%; 参加综合医疗保险的退休人员,其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%,个人自付5%,本办法另有规定除外,
4. 综合医疗保险参保人的门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品,诊疗项目的费用,由个人帐户支付; 个人帐户不足支付的,其在医疗保险年度内超过上年度城镇职工年平均工资10%以上的门诊基本医疗费用,由基本医疗保险统筹基金支付70%,个人自付30%,
5. 住院医疗保险参保人的在住院基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%, 但参保人为退休人员的,其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%,个人自付5%,本办法另有规定除外,
6. 住院医疗保险参保人的门诊医疗费用自理, 但下列情况除外：慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,恶性种瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗,经市社会保险机构核准,其基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%,
二. 参保人有下列情形只一的,不享受本办法规定的医疗保险待遇:
1. 自行到国内其它城市,或港, 澳, 台地区,或国外诊治的;
2. 自行到市内非定点医疗机构就医的,但有危及生命体征须就近抢救的除外;
3. 自购药品的,但在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品除外;
4. 因交通事故,医疗事故或其它责任事故造成伤害的;
5. 因自杀, 自伤, 自残, 酗酒, 斗殴或本人违法行为造成伤害的;
6. 因他人侵害行为造成伤害的;
7. 国家, 省, 市规定的其它情形;
三. 生育医疗保险参保人的围产期检查, 分娩住院, 产后访视, 计划生育手术的基本医疗费用 (不含婴儿费用) 由生育医疗保险基金支付,
四. 办理异地定点医院就医的手续: 持原单位异地定点医院就医申请表, 根据表格要求去有关部门盖章 (我院办理盖章处: 门诊收费处 7 号窗 )
五. 参保人有下列行为之一,市社会保险机构应当依法追回社会医疗保险基金已支付的费用, 并对直接责任人处以医疗保险基金支付额 1 倍的罚款;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任;
1. 将本人医疗保险证件转借他人就诊的,
2. 对病历, 处方, 费用单据等弄虚作假而多报或者冒领的;
