对弥漫大B细胞淋巴瘤规范治疗的深入探索
在2007年ASCO会议上,国内外淋巴瘤专家进一步阐述了利妥昔单抗对弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的治疗作用。与会专家高度肯定了利妥昔单抗在DLBCL中的治疗地位。本文从以下几个方面进行概述。R-CHOP方案治疗DLBCL的长期随访结果B.Coiffier等在1998年进行的GELA试验报告了利妥昔单抗联合CHOP方案(环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和泼尼松)治疗老年DLBCL患者的结果,中位随访2年和5年时的结果分别刊登在NEnglJMed和JClinOncol杂志上。在本次ASCO会议上,他们继续报告了399例患者7年的长期随访结果。中位随访7.1年结果见表1。即便患者预后较差,接受R-CHOP治疗仍有较高生存率。这一分析证实,利妥昔单抗联合CHOP治疗老年DLBCL患者可获得长期益处,同时还显示,老年患者必须与年轻患者一样接受治疗,才能获得疾病改善。利妥昔单抗维持治疗的问题对DLBCL患者通常不采用维持治疗,但老年患者由于预后较差,尝试利妥昔单抗维持治疗可能有改善生存的倾向。V.A.Morrison等报告了一项维持治疗结果。作为国际组试验E4494/C9793的一部分,415例老年DLBCL患者随机接受维持治疗(美罗华375mg/m2每周×4,每6个月1次,持续2年)或观察。这些患者诱导治疗期间随机接受CHOP或R-CHOP。维持治疗随机化后随访了5.5年。在6年时,维持治疗组与观察组治疗无失败生存(FFS)率分别为46%对36%[P=0.005,危险比(HR)为0.64];OS率分别为62%和64%(P=0.83)。对4个亚组也分别进行了分析,CHOP+维持治疗组6年FFS率为44%,CHOP+观察组为35%,R-CHOP+维持治疗组为47%,R-CHOP+观察组为40%;各组6年OS无显著差异。CHOP后维持治疗组与观察组TTF分别为5.2年对1.6年(P=0.0004);R-CHOP后两组无显著差异。作者认为,维持治疗仅仅在CHOP化疗后有效,可明显延长TTF,但不能改善OS;R-CHOP化疗后利妥昔单抗维持治疗没有作用,这一现象的可能原因是美罗华延迟了复发。在6年时,不论是否接受维持治疗,对R-CHOP反应的患者FFS下降到<50%,因此在这群患者中有必要采取更有效的治疗策略。DLBCL的GCB和非GCB亚组K.Fu等报告了他们的研究结果。119例初治DLBCL患者中,70例接受R-CHOP方案,49例接受CHOP方案。这些病例根据免疫组化法分为GCB和非GCB亚组。CHOP和R-CHOP组患者的临床特征均相似。R-CHOP组5年EFS率(63%对41%,P=0.013)和OS率(78%对47%,P<0.001)显著高于CHOP组。无论患者接受R-CHOP还是CHOP,GCB亚组的EFS和OS均明显高于非GCB组。不仅如此,不论GCB组还是非GCB组,接受R-CHOP治疗后,OS都较分别对应的CHOP治疗更好。研究者证实,在R-CHOP治疗时代,GCB和非GCB的亚组分型还有预后意义。但这项研究为回顾性,值得进一步前瞻性随机研究的支持。今后需要明确的问题是:双周R-CHOP(RICOVER60)和3周R-CHOP(GELA)究竟哪个更为优越?复发的DLBCL患者再治疗的最佳方案是什么?R-CHOP时代,GCB分型究竟在预后判断中的作用怎样?这些都需要新的临床试验结果进一步明确。表17年随访结果研究结果R-CHOPCHOPP值任何事件发生率58%76%0.00027年EFS42%25%<0.00017年PFS52%29%<0.00017年DFS66%42%0.0001死亡率47%65%0.00027年OS-aaIPI评分0~1/2/353%/71%/42%36%/49%/28%0.0004/0.0030/0.02137年OS-<70岁/70~74岁/≥75岁58%/55%/41%38%/41%/22%0.0037/0.0876/0.0569表达bcl-2蛋白患者-PFS/OS52%/52%23%/29%<0.0001/0.0012不表达bcl-2蛋白患者-PFS/OS60%/54%33%/44%0.0186/0.27EFS:无事件生存:PFS:无进展生存;DFS:无病生存:OS:总生存
HSCT的现状与进展
关于造血干细胞移植(HSCT)来源及选择、疾病治疗时机及预处理方案的比较是本次ASH会议报告的重点内容。造血干细胞来源及价值评估1.同胞全相合异基因骨髓/外周干细胞移植本次ASH会议所报告的一些最新临床试验,对移植的对象、时机及与新方案的比较作了比较多的探讨。美国阿卡迪亚儿童血液与肿瘤中心学者报告了CCG-2961试验结果,共900例初治急性粒细胞性白血病(AML)患者接受定期强化诱导治疗[阿糖胞苷(Ara-C)、替尼泊苷(VM26)、6-巯基嘌呤(6-MP)、地塞米松(DE)、去甲氧柔红霉素(IDA)、DA],通过二次强烈诱导治疗后,有HLA相合的同胞供者行异基因骨髓移植(ALLO-BMT),无供者继续定期强化(大剂量Ara-C/L-ASP),部分病例随机接受IL-2治疗。结果显示,BMT组和化疗组3年无病生存率(DFS)为65%±9%对50%±3%,总体生存率(OS)为74%±8%对66%±5%;均有统计学差异,但在低危白血病两组无统计学差异。研究者提出,对中高危AML,同胞ALLO-BMT仍是最佳的治疗选择,但对于低危的AML并不能延长总体生存率。MDAnderson癌症中心Ballen报告,采用ALLO-BMT治疗320例骨髓纤维化病人,同胞全相合(MRD)组170例,5年OS在MRD组达到39%,18岁以下患者达到90%,研究者认为ALLO-BMT为目前治愈骨髓纤维化的唯一方案。德国血液和骨髓移植中心及多中心协作组Heil报告了01/99试验结果。484例初治AML缓解后在21天再次接受原方案诱导一次,无反应者用FLAG/IDA方案再诱导。双次诱导后再接受早期中剂量Ara-C强化,有HLA相合同胞行ALLO-BMT,无则行自体BMT(AUTO-BMT)。结果显示,234例高危病例,137例完全缓解(CR),31例死亡。随访70个月,ALLO-BMT组与AUTO-BMT组的OS为68%对23%,无复发生存率为60%对7%。研究显示,即使采用双次强烈诱导加早期强化治疗,AUTO-BMT组OS仍明显低于ALLO-BMT组,建议对高危AML应尽量使用ALLO-BMT。2.非血缘骨髓/外周血干细胞移植治疗恶性血液病日本Tsuchida报告了1233例非血缘HSCT高危急性淋巴细胞性白血病(ALL)病例,年龄<60岁。HSCT在CR1为520例,CR2281例,CR3~475例,无缓解(NR)或部分缓解(PR)333例,其5年的预计OS分别为58.4%、49.4%、29.6%和16.4%。研究者提出,尽管病例为高危ALL,非血缘骨髓/外周血干细胞移植达到了与同胞全相合HSCT一样的效果。美国EMORY大学血液与肿瘤研究所报告了308例恶性血液病患者(AML228例,ALL80例)接受非血缘与血缘相合的HSCT术后复发的结果,导致复发的主要因素为移植时肿瘤进展以及有活动性病变的病例;非血缘与血缘组相比,复发率在AML组为37%对20%,ALL组为78%对42%。共随防135天,非血缘与血缘相合HSCT患者的OS无统计学差异。研究者认为,与血缘相合的HSCT相比,非血缘HSCT有更强的移植物抗白血病(GVL)作用,术后复发率降低。3.脐血移植欧洲骨髓移植组(EBMT)报告了98例成人进展性恶性血液病接受脐血移植(UCBT)与非血缘关系配型相合供体(MUD)骨髓移植的比较结果,显示移植物抗宿主病(GVHD)的发生率低于MUD骨髓移植组,中性粒细胞植入明显延迟,但二组术后移植相关死亡率(TRM)、复发率、慢性移植物抗宿主病(cGVHD)发生率、无白血病生存期无差别。国际骨髓移植组(IBMT)报告的150例UCBT的结果与上述结果类似。这些研究完全改变了UCBT不能用于成人患者的观点。明尼苏达大学Barker又尝试了双份脐血移植的疗效,共23例高危白血病,中位有核细胞数为3.7×107/kg,植入率为100%,患者1年EFS为57%。Rubinstein报告了UCBT(508例,<16岁)与MUD骨髓移植(492例)治疗急性白血病的结果,认为,对需要接受移植的患儿,HLA相合的脐血和虽一个位点不合但是含有核细胞数量高的脐血可作为干细胞来源的选择。4.单倍体HSCTHLA单倍体HSCT具有容易找到供者和GVL更强的优点,但GVHD重,移植失败率高,免疫重建慢是其不足。Franco等报告,采用含TBI的预处理方案,联合应用体外去T细胞加大剂量动员外周血干细胞的半相合HSCT方法,术后不用GVHD预防方案,治疗90例高危AML和40例高危ALL患者,总植入率为96%。结果显示,移植时复发组和缓解组ALL患者的移植后复发率分别为60%和27%,AML患者分别为46%和17%;ALL和AML组的无事件生存率分别为38%和50%。研究者认为,对于无HLA相合的高危急性白血病患者,单倍体HSCT不应作为最后的治疗手段,而应该在疾病的早期即进行以提高疗效。我院黄晓军报告了应用供受者同时免疫耐受诱导进行单倍体移植的新方法。应用GIAC技术体系,即G-CSF体内诱导供者免疫耐受,强免疫抑制剂(包括ATG)诱导受者免疫耐受,以G-CSF动员的骨髓加外周血干细胞混合移植的方法,成功完成200多例HLA1-3位点不合(80%2-3位点不合)的HSCT,仅1例出现短暂植入后迅速被排斥,移植后5个月自体恢复,其余病例均获稳定持久的植入。急性GVHD发生率为48%,其中Ⅲ~Ⅳ度发生率仅12%;cGVHD发生率为70%,其中广泛型为35%;高危和标危病例的2年DFS分别达40%~50%和70%~80%。移植疾病状态是影响生存的最主要因素,HLA不相合程度与急慢性GVHD、DFS均无相关性。这一技术体系与传统体外去T细胞的HLA不合HSCT体系不同,该技术体系已成功跨越HLA不合免疫屏障,HSCT已告别供者缺乏的时代。造血干细胞移植时机选择骨髓增生异常综合征(MDS)对MDS何时进行移植及移植方式的选择成为大会的焦点问题。自从LPSS危险系数评分引入MDS以来,专家们发现,在低危或骨髓原始细胞<5%的患者,延迟HSCT可能使其生存期进一步延长,但必须密切监测疾病进展,一旦疾病进展及高危患者,应即刻选择移植。慢性粒细胞性白血病(CML)迄今为止,HSCT仍是CML唯一根治方法,由于伊马替尼治疗的进展,使CML慢性期(CML-CP)5年分子生物学缓解率达到98%,所以西方国家近年来应用HSCT治疗有减少趋势,更多用于加速期、急变期和预计对伊马替尼耐药的病例。伊马替尼需终生服药,停药后复发及价格昂贵限制了其在发展中国家的使用。Sokal评分并不能完全除外对伊马替尼耐药的患者,而一旦疾病进展为加速期和急变期,则移植疗效显著下降。因而CML移植时机的选择也成为本次大会的热点问题。多数专家认为,青少年CML、有HLA相合的供者,特别是是发展中国家,ALLO-HSCT仍是首选。对慢性期患者,即使口服伊马替尼,也须进行遗传学和分子生物学监测,一旦有疾病进展和耐药发生应尽早接受移植。非清髓性移植非清髓性移植仍是研究热点,经过10多年的探索,人们认识到非清髓的本质与常规移植无区别,仅在预处理强度、术后GVHD、复发、免疫重建及移植参数的动力学变化规律上有一定差异。多数学者认为其被称为减低预处理强度的移植更为合适。虽然其低血液学毒性降低了移植后的非复发死亡率,扩大了异基因干细胞移植的对象,但同时减低预处理强度和术后免疫抑制剂的使用,会导致肿瘤复发和术后高感染死亡率,影响了其相对的优势。目前主要用于恶性程度低,疾病进展缓慢和对GVL效应敏感的疾病。而对肿瘤负荷较大,疾病进展快,恶性程度高的疾病疗效有限。未来非清髓性移植结合生物或分子靶向及免疫细胞治疗可能会对一部分病例发挥独特疗效。
造血干细胞移植CMV感染的防治
在中国,绝大多数人都存在CMV的潜伏感染,当人体处在免疫低下状态时CMV被激活产生增殖性感染,而后发生CMV病,包括CMV间质性肺炎、脑炎、膀胱炎、视网膜炎和其他相关的综合征。我们的一项研究表明,骨髓移植后的病人中有67%的病人CMV激活,但CMV病发病率只有30%多,患CMV病的病人生存率显著降低,约有1/3的病人死亡。CMV的防治策略有普遍预防和优先治疗,以及CMV病的联合治疗。1.普遍预防CMV病威胁病人生命,普遍预防把预防的靶点放在增殖期前,将隐性感染的CMV阻断在增殖期前就不可能发生CMV病。我们在临床上曾用更昔洛韦做过普遍预防,十分有效,但是普遍预防带来的问题是造成骨髓抑制,白细胞下降病人比例非常高(4/20例),白细胞下降明显,很多病人不能耐受。另一方面,普遍预防只是降低了CMV的发病率,并未改善病人的总体生存率,并且还可能使真菌感染增加,所以普遍预防在骨髓移植方面的应用遇到极大的挑战。2.优先治疗优先治疗的基本理念是病人处在CMV增殖期并无妨,只要不发生CMV病就行,从而把阻断点放在增殖期后。这样做的好处是用药有针对性,使约80%的病人无须预防用药,但需要做CMV的监测。3.联合治疗联合治疗的疗效并未显示更好,而且毒性作用更大,目前我们不主张在预防时做联合治疗,但当病人在用单药抗病毒治疗后2~3周CMV病毒血症仍不阴转时,可考虑联合治疗。2000年我们用PCR法监测,将CMV阳性的病人分为两组,一组不治疗,另一组优先治疗,结果优先治疗组大多数病人的CMV病毒血症在2周左右转阴,与不治疗组相比,优先治疗组病人的CMV发病率显著下降。在优先治疗组中仍有部分病人CMV血症迟迟不转阴者,这些病人以后CMV病的发病率升高。在监测病人CMV的过程中,采集的血、尿标本中,哪些标本的检测结果是可靠的?为回答这一问题,我们将临床上诊断为CMV肺炎的病人进行了回顾性分析,从我们分析的结果看,其中血CMV阳性对预测CMV病有意义。我们的分析还显示,对于单纯尿CMV阳性的结果是不可靠的,没有干预价值。自从抗病毒药物用于CMV的防治后,使早期CMV病的发病率明显降低,更重要的是使CMV的发病时间推迟,晚期CMV的发病有增多的趋势。对于晚期CMV病应如何处理?我们认为,一是延长监测和优先治疗时间至半年或1年;二是不断换用新药。但是,药物用的太多、时间过长会延迟病人免疫重建的过程,甚至会破坏免疫重建。所以绝不是药用得越多越好。如果以后能研发出CMV疫苗,使病人产生CMV特异的抗体,再加上抗病毒药,就有可能使CMV病得到控制。
侵袭性NK细胞性白血病的诊断和治疗
侵袭性NK细胞性白血病(ANKL)属于大颗粒性淋巴细胞白血病(LGLL),主要见于青壮年,中位发病年龄为39岁。本病已被证实与EB病毒感染有关,肿瘤细胞为单克隆和高度恶性,病情进展迅速,中位生存期小于2个月,甚至有尚未治疗即已死亡的病例,预后极差。自1986年Fernandez首次发现并命名ANKL后,不断有此类病例报告。1997年,WHO将其归类于成熟NK细胞恶性增殖性疾病,2001年正式将其列为成熟T/NK细胞肿瘤中的一个独特临床亚型。绝大多数ANKL患者起病时有明显的B症状,并伴浅表淋巴结肿大,部分患者以皮肤结节为首发表现,皮肤活检可见大颗粒性淋巴细胞(LGL)浸润。80%以上的患者有肝、脾侵犯,可出现黄疸、肝功能异常,触诊肝、脾肿大,甚至有巨脾、巨肝。胃肠道、中枢神经系统和生殖器官容易受累,可能与CD56+肿瘤细胞易浸润髓外组织有关。部分ANKL患者可出现噬血细胞综合征,其原因可能与肿瘤细胞释放大量γ干扰素(IFN-γ)有关。ANKL发病呈暴发性,短期内可导致多脏器衰竭,以肝功能衰竭为主,逐渐累及到其他脏器,出现肾、心、肺功能衰竭,最终导致死亡。有的ANKL也因疾病进展引起三系血细胞下降,凝血功能异常,导致颅内出血而死亡。起病初期,约半数患者可出现白细胞异常增高,以淋巴细胞为主。但在疾病发展过程中逐渐出现中性粒细胞减少、血小板减少和贫血。白血病细胞为LGL,胞核不规则,染色质深染,核仁不明显或明显,胞质丰富,可见粗细不等的嗜天青颗粒。既往认为LGLL诊断标准为LGL计数>2×109/L,但最近有报道25%~30%新诊断的患者外周血中性粒细胞绝对计数<0.5×109/L。多数患者起病时即有凝血功能障碍,进展期可并发弥漫性血管内凝血(DIC)。疾病后期,几乎全部患者都有全血细胞减少和肝功能衰竭。由于本病与EBV感染有关,故血清EBV-抗体检查阳性。骨髓涂片中可见白血病细胞广泛或局灶性浸润,表现为大颗粒性淋巴细胞,体积大于正常淋巴细胞,形态不规则,胞核也不规则,大多数细胞的胞质内可见粗大的嗜天青颗粒,伴有反应性噬血细胞增多和髓系细胞成熟障碍。骨髓活检可见异常细胞呈簇状或片状分布,常见凋亡小体和骨髓坏死。白血病细胞经典的免疫表型为CD13-、CD33-、CD7+、CD5-、CD2+、CD56+、CD16+/-,细胞表面的CD3阴性,但胞浆内可见CD3ε链表达,并TCR基因重排阴性。最近的文献报告,ANKL细胞免疫表型还有CD25+、CD122+、CD132+,三者分别为IL-2受体的α、β和γ链。NK细胞有一系列的杀伤免疫球蛋白受体(KIRs),每个NK细胞选择性表达一个或多个KIRs。EBV感染后NK细胞增殖的患者可出现NK细胞正常KIRs特征的偏离,但治疗成功后可恢复平衡,而EBV感染后T淋巴细胞增殖的患者则不会出现上述特征的偏离,故此为诊断和治疗提供了依据。目前本病公认的诊断标准为:①常有发热,肝、脾和淋巴结肿大,多累及外周血和骨髓;②中性粒细胞减少、血小板减少和贫血,淋巴细胞比例增高,可见大颗粒性淋巴细胞;③骨髓涂片和活检均可见到较多的大颗粒细胞浸润;④符合NK细胞免疫表型;⑤EBV-抗体阳性;⑥没有特异的细胞遗传学改变,较常见的染色体异常为del(6)(q21q25);⑦排除其他大颗粒性淋巴细胞增殖性疾病。ANKL属于LGL白血病中的一种,须和LGL的其他亚型进行鉴别,具体见表1。ANKL的许多特征与结外NK/T细胞淋巴瘤相似,如主要见于亚洲人群,相同的免疫表型,都与EBV感染相关等。但结外NK/T细胞淋巴瘤发病年龄较大,多累及鼻咽部,还可侵犯上呼吸道和上消化道,皮肤和睾丸亦可累及,但外周血和骨髓受累罕见,此外,结外NK/T细胞淋巴瘤对放/化疗敏感,预后相对较好。目前,ANKL还没有有效治疗方法,现多采用联合化疗和造血干细胞移植的治疗方法。侵袭性NK细胞白血病应采用强烈的治疗急性淋巴细胞白血病的化疗方案,缓解后继续大剂量化疗或行异基因造血干细胞移植;若为难治性疾病或进展,则更改治疗方案或采用经验性治疗。有研究表明,CD56+的急性白血病不管如何积极治疗预后均不良,有人认为可能与正常和恶性NK细胞都表达多药耐药基因和P糖蛋白有关。此外,本病在联合化疗过程中易发生肿瘤溶解综合征,引起高尿酸血症、高钾血症、低钙血症和急性肾功能衰竭,加重病情并直接导致死亡。总之,ANKL是一种高度侵袭性的恶性疾病,病情进展迅速,患者多因多脏器衰竭引起死亡,目前还没有有效的治疗方法。只有早期诊断,预防疾病进一步发展,才能为患者生存赢得时间。