一、医保支付

　　（一）、城镇职工医保病人门（急）诊、住院报销起付线及年度最高支付额

　　1.参保人员门（急）诊费用一个自然年度内只扣一个起付线；在职人员1800元，退休人员1300元。门诊基金支付起付线以上部分，一年内最高支付2万元。

　　2.一个自然年度内首次住院在职和退休人员起付线均为1300元，第二次及以后住院起付线为650元。住院支付起付线以上部分，一年内最高支付30万元。

　　使用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时，部分检查、治疗费用需个人负担8%；单项费用超过500元（含）的贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）个人负担30%。

　　凡医保报销范围内药品中注明“需个人部分负担”的药品，个人负担10%。个别药品个人负担50%。

　　使用基本医疗保险规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，需患者同意方可使用，费用由个人负担。

　　（二）．老年人及无业居民首诊必须在社区就医，需经转诊后方可到上级医院就诊，急诊除外。

　　1、一个自然年度里，住院起付标准第一次为1300元，第二次及以后为650元。住院支付起付标准以上部分，一年内最高支付15万元。

　　2、门（急）诊起付标准为650元，门诊支付起付标准以上部分，一年内最高支付2000元。

　　（三）、北京市参保儿童；

　　1、第一次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分，一年内最高支付17万元。

　　2、门（急）报销起付标准为650元。起付标准以上部分，一年内最高支付2000元。

　　(四)生育保险患者门诊“产前检查”和“计划生育手术”保险范围

　　门诊产前检查费用属于生育保险基金的支付范围，实行按限额支付。发生的医疗费用在限额以内的，生育保险基金按实际费用支付；超出限额的，生育保险基金按照限额标准支付。产前检查和计划生育手术，不能使用社保卡结算，须全额垫付，然后回单位报销。报销金额见下表

　　(五)生育保险患者住院“分娩”和“计划生育手术”保险范围

　　住院分娩和计划生育手术费用可实行实时结算，出院时产妇只须负担需要自付、自费部分即可。

　　二．医保结算周期：

　　门诊治疗时，一个自然年度（1月1日至12月31日）。住院治疗每90天为一个结算周期，超过90天视为第二次住院。精神病住院、门诊六种特殊病的患者以360天为一个周期（从第一次治疗日期至第360天止），每个周期收一次全额起付线。

　　三、普通门（急）诊实时结算票据说明

　　1、医疗保险范围内金额=总费用－（“自付二”+自费）

　　2、个人自付自费金额=“自付一”+“自付二”+自费

　　“自付一”：医保范围内按比例计算个人应负担的金额（其中包括起付金额）;

　　“自付二”：在药品所列目录中凡标有“有自付”字样的，说明该药品有需要个人负担的医疗费用（如药品：10%或50%；检查费：8%；材料费：30%；人工器官定额报销）;

　　自费：报销范围（即药品、诊疗、服务设施）以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用

　　3、医疗保险基金支付金额=（医疗保险范围内金额－起付金额）×报销比例年度门诊大额余额=门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）－年度门（急）诊大额累计支付

　　4、门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）：是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。