医疗保险常见问题解答（一）
【政策篇】

1、北京市学生儿童大病医疗保险从哪年开始执行？
答：北京市学生儿童大病医疗保险自2007年9月1日开始执行。

2、学生、儿童参保后享受医疗保险报销待遇的时间是什么时候？
答：一个医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日。

3、参保人员的缴费标准是什么？
答：每人每年560元，其中个人缴纳100元，财政补助460元。享受本市城镇居民最低生活保障和生活困难补助待遇的学生儿童，个人缴费由所在区县财政给予全额补助。

4、学生儿童大病医疗保险报销的范围是哪些？
答：①、住院的医疗费用（部分先天性疾病不予报销）。
②、肾透析；肾移植术后（包括肝肾联合移植）需长期服用抗排异药；恶性肿瘤放、化疗；再生障碍性贫血；血友病。
③、门诊一日手术：腹股沟疝、鞘膜积液、包茎。
④、门诊费用。

5、哪些医疗费用不纳入医疗保险报销范围？
答：①、学生儿童大病医疗保险基金不予支付下列费用：
②、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊住院除外；
③、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
④、因本人吸毒、打架斗殴或者其它违法行为造成伤害的；
⑤、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
⑥、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
⑦、按照国家和本市规定应当由个人负担的。

6、首都医科大学附属北京儿童医院是几级医院？是医保定点医院吗？它的定点医疗机构编码是什么？
答：首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称我院）是三级甲等医院。是北京市基本医疗保险专科定点医院，定点医疗机构编码为02159043。

7、患儿的医保定点医院没有选择首都医科大学附属北京儿童医院，若在我院看病，发生的费用能否报销？
答：我院为医疗保险专科定点医院，在我院就医不受区域和自选定点医院的限制，凡是享受医保待遇、足额缴纳医保费用的本市城镇户口的儿童到我院住院，符合医保报销范围的诊疗项目，均可按医保相关规定报销。

医疗保险常见问题解答（二）
【住院篇】

1、参保人员如何办理住院手续
答：医生开具住院证→住院处“医保窗口”办理住院登记手续，交纳《北京市学生儿童大病医疗保险手册》、“社保卡”及住院预交金→病房住院。
按照北京市医保政策规定，住院期间“医保手册”、“社保卡”不得外借。

2、住院期间转诊、转院如何办理手续？
答：在住院期间符合转诊、转院条件的患者，由本院副主任以上医师开具诊断证明并填写“北京市医疗保险转诊单”，到医保办公室办理审批手续。转院后发生的医疗费用与转院前发生的费用累计计算。

3、住院期间未交’医保手册”、”社保卡”该如何报销？
答：住院期间如果忘带“医保手册”、 “社保卡”，需全额缴费；出院后，携带“医保手册”、 “社保卡”、住院明细单、住院费用收据及诊断证明书到所在社保所手工报销。

4、学生儿童大病医保住院期间医疗费用的报销比例是多少？
答：“学生儿童大病医保”患者，按一个医疗保险年度（每年1月1日—12月31日）计算，报销标准为：
①起付线（650元）—17万的部分，由大病医疗保险基金支付70%，个人支付30%
②17万元（包括门诊特殊病费用）以上的部分，个人支付100%。

5、何为起付线？住院费用的起付标准是多少？
答：参保人员每次住院结算医疗费用时，先由个人支付起付线650元。余下的由统筹基金和个人负担。

6、患者住院期间发生的门诊费用能报销吗？
答：北京市医保中心规定，患者住院期间不能发生门诊费用。因此，住院期间发生的门诊费用不予报销。

7、新生儿无社保卡如何报销？
答：根据2011年医保新政策规定，新生儿尚未取得医保身份而住院治疗、全额交费后，在本年度内到户口所在街道社保办理报销。

医疗保险常见问题解答（三）
【特殊病种篇】

1、学生儿童大病医疗保险门诊“特殊病种”（以下简称“门特病”）包括哪些？
答：①、肾透析。
②、肾移植术后（包括肝肾联合移植）需长期服用抗排异药。
③、恶性肿瘤放、化疗。
④、再生障碍性贫血。
⑤、血友病。

2、如何申请门诊“特殊病种”？
答：确诊之后由医生开具诊断证明及一式三份的“特殊病种申报审批单”，家长持医保手册、社保卡、诊断证明、审批单到医保办公室审核，再到学校、区县医保中心审核，将回执交到医保办公室留存。

3、门诊“特殊病种”可以申请几家医院？
答：患者只可选择一家医疗保险定点医院为自己的门诊“特殊病种”定点医院，在一个医疗保险年度内只有在这家医院进行门诊治疗才可享受“门特病”的待遇。

4、门诊“特殊病种”的有效期是什么？
答：自审批当日起到当年的12月31日。

5、申请了“特殊病种”后可以享受何种待遇？
答：在此批准期限内到“特殊病种”定点医院就医，享受“特殊病种”医疗费用报销的相关待遇。在门诊发生“特殊病种”费用视同住院，在有效期内只需交纳一个起付线，即650元。
（北京市医保中心规定：在住院期间不办理特殊病种申报手续，患者应于诊断明确、出院结算后再办理特殊病种的申报。）

6、“特殊病种”患者如何在门诊就诊交费？
答：就诊时需持“社保卡”、盖有“特殊病种”章的处方、治疗申请单、化验单等到指定交费窗口审核、缴费。

医疗保险常见问题解答（四）
【门诊篇】

1、如何办理就诊卡与医保卡关联？
答：就医时请同时携带“社保卡”、儿童医院“就诊卡”。到建卡中心挂号，进行关联。

2、如何就医、结算？
答：就医时需出示与医保卡关联的“就诊卡”；缴费时出示“社保卡”进行实时结算，只交个人应负担的部分和需要自费的部分。如忘带“社保卡”，或未出示“社保卡”，费用需全额付费，医保不予报销。
个人欠付医疗保险费、补、换或未发放社保卡期间就诊，由个人全额现金垫付医疗费，然后持发票原件到区县社保中心进行手工报销。

3、门诊医疗费用的报销比例是多少？
答：每个医疗保险年度内，医保内金额累计到650元后，医疗保险基金予以支付，报销比例50%，最高支付2000元。

4、患者急诊就医未带社保卡如何报销？
答：患者因急诊就诊忘记携带社保卡时，可持社保卡及盖有急诊章的收费收据到区县街道社保办理手工报销事宜。

医保办
2011-11-1