第一章 总则第一条 为提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险基金抗风险能力，进一步提高医疗保险待遇水平，方便参保人员就医，根据《中华人民共和国社会保险法》和有关法律法规规定，结合我市实际，制定本办法。第二条 城镇职工基本医疗保险市级统筹原则： (一)城镇职工基本医疗保险的筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应; (二)城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，市和旗县统一征费标准、统一保险待遇水平、统一经办流程、统一信息系统;医疗保险基金市本级和旗县分级管理和责任分担; (三)坚持基本医疗保险费由用人单位和个人共同负担，以收定支、收支平衡的原则;坚持实行社会统筹与个人账户相结合的原则。第三条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。参保企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工建立企业补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险基金由参保企业自行管理。第四条 城镇职工在参加基本医疗保险的同时，应当参加城镇职工大额医疗保险。第五条 本办法适用于本市行政区域内所有用人单位和职工以及灵活就业人员，具体范围如下： (一)各类企业(包括在城镇注册和经营的乡镇企业)及其职工; (二)国家机关、事业组织、社会团体及其职工; (三)民办非企业单位及其职工; (四)个体经济组织经营者及其从业人员; (五)与用人单位签订劳动合同的外来务工人员; (六)灵活就业人员; (七)法律、法规规定的其他单位和人员。驻本市的中直企业、自治区区属企业和呼和浩特铁路局等单位及其职工按照属地管理原则，统一参加本市城镇职工基本医疗保险。第六条 市、旗县人力资源和社会保障部门是本市医疗保险工作的主管部门。市和各旗县医疗保险经办机构具体负责本辖区内医疗保险业务工作。发展改革、财政、卫生、食药监管、审计、工商等有关部门，按照各自职责协同做好本办法的实施工作。第二章 基本医疗保险基金筹集第七条 用人单位应当向参保地医疗保险经办机构办理基本医疗保险申报手续，同时提供营业执照或者批准成立的文件、组织机构代码证书、开户银行账号、参保人员名册及电子文档。参保单位依法终止基本医疗保险关系或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30个工作日内到参保地医疗保险经办机构办理注销或者变更手续。第八条 基本医疗保险费缴费基数每年核定一次，年度内不做调整。初次参保人员以本人上月工资收入为基数缴纳基本医疗保险费。第九条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，灵活就业等个体参保人员，基本医疗保险费由参保个人缴纳。职工上年度工资收入低于本市上年度在岗职工平均工资80%的，以本市上年度在岗职工平均工资80%作为缴费基数;高于本市上年度在岗职工平均工资300%以上部分，不作为缴费基数。 (一)参保单位以上年度全部职工工资总额为基数，按6%缴纳基本医疗保险费。 (二)单位参保人员以本人上年度工资收入为基数，按2%缴纳基本医疗保险费，由所在单位从工资中代扣代缴。 (三)个体参保人员以本市上年度在岗职工平均工资的80%至300%为基数，可按上述用人单位和职工统账结合8%的标准缴纳基本医疗保险费;也可按住院统筹4.5%的标准缴纳基本医疗保险费。随着经济发展和工资收入提高，经市人民.政府审批，基本医疗保险征缴费率可作相应调整。第十条 基本医疗保险费应当在每月15日前缴纳，也可以按季度、年度预缴。第十一条 参保企业依法宣告破产的，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并在清算资产时以本市上年度在岗职工平均工资的80%为基数，按规定比例为在职职工留足一年的基本医疗保险费。第十二条 基本医疗保险统筹基金实行“市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂”的管理办法。城镇职工基本医疗保险费、大额医疗保险费和公务员医疗补助经费实行分级收支管理。第十三条 建立城镇职工基本医疗保险统筹基金调剂金制度。调剂金按各旗县上年度基本医疗保险费征缴任务的5%提取，市本级按2%提取。市级调剂金历年结余达到本年度征缴基金收入的15%时暂停提取。调剂金未能及时上解的，实行年终考核一票否决制度。第十四条 调剂金在全市统筹地区统筹基金不足支付、出现缺口时调剂使用，并坚持风险共济与地方责任相结合的原则。统筹基金缺口先由当地历年结余基金解决，不足部分再由调剂金解决。第十五条 市医疗保险经办机构负责调剂金的管理工作，建立内部审计制度，定期公布调剂金收支情况。调剂金纳入市财政专户管理，单独建账，专款专用。第十六条 基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或者少缴。第三章 基本医疗保险待遇第十七条 参加城镇职工基本医疗保险的人员达到国家法定退休年龄时，缴费年限达到以下规定年限的，不再缴纳基本医疗保险费： (一)2004年12月31日前参保的人员，连续缴费年限不低于12年。 (二)2005年1月1日至2009年11月30日参保的人员，连续缴费年限不低于15年。 (三)2009年12月1日后参保的人员，连续缴费年限不低于20年。第十八条 办理退休手续的参保人员，其本人实际连续缴费年限未达到本办法第十七条规定的最低缴费年限的，按照下列标准缴足所余年限的基本医疗保险费： (一)单位参保人员退休，以本市上年度在岗职工平均工资80%为基数，按6%由参保单位一次性缴足所余年限的基本医疗保险费。 (二)个体参保人员退休，以本市上年度在岗职工平均工资10%为基数，按6%由本人一次性缴足所余年限的基本医疗保险费。 (三)一次性缴费确有困难的个体参保人员，可按在职职工缴费标准逐年缴费，享受退休人员参保待遇。缴足所余年限后，不再缴费。第十九条 与原单位解除劳动关系的参保人员，应当在解除劳动关系后6个月内办理医疗保险接续手续，其参保缴费年限连续计算。逾期未办理的，视为重新参保。重新参保人员以前缴费年限合并计算。第二十条 初次参加本市城镇职工基本医疗保险的单位职工、个体参保人员和重新参保人员，设立6个月等待期。 自参保或重新参保之日起，连续缴费满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。等待期内不划分个人账户。参保人员在本市范围内流动就业的，不设等待期，缴费年限合并计算。第二十一条 基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额的具体标准如下： (一)参保人员在定点医疗机构一年内首次住院治疗统筹基金的起付标准为：三级甲等医院为500元，三级乙等医院为300元，二级甲等及以下医院为150元;二次住院治疗起付标准降低30%，第三次及以后住院的不设起付标准。 (二)基本医疗保险统筹基金一个年度内支付的医疗费用最高限额为19万元。个人负担部分符合大额医疗保险相关规定的由大额医疗补充保险再次按规定比例报销。大额医疗保险基金一个年度最高支付限额为12万元。 (三)统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下，符合政策规定的部分，按照下表所列比例支付，其余部分由参保人员个人支付。